مرور جراحی دهان و فک و صورت و بی‌حسی موضعی | قطره

| ترجمه‌ی بخش جراحی کتاب Mosby’s Review for the NBDE Part II 2nd Edition |
| ترجمه‌ی سید علی موسوی بفرویی | دانشجوی دندانپزشکی علوم پزشکی اصفهان |
| زیر نظر دکتر شهروز مؤمنی | متخصص جراحی دهان و فک و صورت | عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان |
| طراحی و صفحه‌آرایی: سید علی موسوی بفرویی |
| منطبق بر منابع آزمون بورد ملی دندانپزشکی آمریکا (NBDE) |
| همراه با نمونه سوالات NBDE به همراه پاسخ‌های تشریحی |
| انتشار بدون ذکر منبع آزاد است. |
| تاریخ انتشار: ۱۸ آذر ۹۹ |

دانلود از پیوند زیر:

Surgreview.pdf

نسخه‌ی متنی وب:

• ممکن است در انتقال مطالب، اعداد و توالی مطالب دچار اشکال شود. توصیه می‌کنیم از نسخه‌ی اصلی pdf استفاده کنید.
• این مطلب، یک متن حرفه‌ای است و مطالعه‌ی آن را به افراد غیرحرفه‌ای توصیه نمی‌کنیم.
• این مطلب ممکن است حاوی اطلاعات کهنه باشد. در صورت دسترسی به منابع روزآمد، از آن‌ها استفاده کنید.

پیش‌گفتار
چگونه از این کتاب استفاده کنیم
این کتاب مروری توسط متخصصین هر کدام از رشته‌های آزمون بورد ملی دندانپزشکی آمریکا گردآوری شده است. این کتاب به دانشجویان کمک می‌کند تا برای آزمون بورد ملی دندانپزشکی آماده شوند و نقاط قوت و ضعف خود را بشناسند تا بتوانند از زمان مطالعه‌ی خود بهتر استفاده کنند. این کتاب جایگزین چندین سال آموزش تخصصی نیست بلکه به دانشجویان کمک می‌کند تا موضوعاتی که نیاز به مرور بیشتر دارند را بشناسند و دانش و مهارت‌های آزمون دادن آنها را تقویت می‌کند.
دانشکده‌های دندانپزشکی عموما دانشجویان را به خوبی برای کارهای عملی و برای آزمون‌های بورد آماده می‌کنند. معمولا دانشجویانی که در درس‌های دانشکده عملکرد خوبی دارند، در آزمون‌های بورد هم نمره‌ی خوبی می‌گیرند. بنابراین برای بهترین آمادگی برای آزمون‌های بورد، دانشجویان باید توجه‌شان را بر داشتن عملکرد خوب در کلاس‌هایشان متمرکز کنند. دانشجویان باید بیشتر زمان مطالعه‌ی خود را روی موضوعاتی متمرکز کنند که در کلاس‌های دانشکده‌شان روی آنها کار نکرده‌اند. اغلب دانشجویان از نقاط ضعف خود آگاه هستند و به همین دلیل این فرصت را دارند که هنگام مطالعه برای بورد، بیشتر روی این موضوعات متمرکز شوند.
نکات مفید برای آماده شدن برای آزمون‌های بورد
با سرعت مطمئن و با برنامه‌ریزی درسی پیش بروید. در هنگام مطالعه‌ی یک مبحث، بهتر است همیشه به خودتان فرصت کافی برای درک کامل مطالب را بدهید تا اینکه بخواهید با سرعت و هول‌هولکی در یک زمان کوتاه مطالب را بیاموزید. اگر مطالعه‌تان را به اندازه‌ی کافی زود شروع کرده باشید، دیگر مجبور نخواهید بود تغییرات زیادی در برنامه‌ی روزانه‌تان ایجاد کنید.
در یک محیط ساکت، مانند جایی که امتحان خواهید داد، درس بخوانید. برنامه‌تان را پی بگیرید و پرت شدن حواستان را کم کنید تا در لحظات آخر دچار عجله و اضطراب نشوید.
نقاط ضعف خود را بشناسید و بیشتر وقت خود را روی قوی کردن این نقاط متمرکز کنید. به نمره‌های درسی‌تان مراجعه کنید تا موضوعاتی که نیاز به توجه بیشتر دارند را نشان‌تان دهند. هم‌چنین از این کتاب برای مشخص کردن مباحثی که نیاز به مرور بیشتر دارند استفاده کنید.
بسیاری از افراد، آزمون‌های آزمایشی را مفید می‌دانند. شما می‌توانید به چندین روش از آزمون‌های آزمایشی استفاده کنید: با سؤال پرسیدن از هم‌دیگر، همراه با دیگران درس بخوانید؛ با پوشاندن بخشی از فلش کارت‌ها یا یادداشت‌ها، خودتان را محک بزنید؛ یا به پرسش‌های این کتاب پاسخ دهید. در هر حال پاسخ‌تان را ارزیابی کنید و از درست بودن آن مطمئن شوید. هر فصل از این کتاب سؤالات آزمایشی دارد. هم‌چنین یک آزمون نمونه نیز با سؤالاتی از تمام فصول در این کتاب گنجانده شده است و پاسخ‌های تشریحی درباره‌ی گزینه‌های درست و غلط در این کتاب قرار داده شده است. با مطالعه‌ی این توضیحات متوجه می‌شوید که آیا دلایل انتخاب شما درست بوده یا نه. پرسش‌ها در قالب‌هایی نوشته شده که در آزمون‌های بورد ملی مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ از جمله در قالب‌های جدید مثل متصل کردن، مرتب کردن و سؤالات چند جوابی.
در آزمون‌های آزمایشی مانند سؤالات مروری و نمونه‌آزمون این کتاب، زمان خود را مدیریت کنید. زمان خود را اندازه بگیرید و آن را با زمان مورد نیاز برای هر بخش از NBDE مقایسه کنید.
در صورتی که دانشکده‌ی شما دوره‌های مرور برای بورد برگزار می‌کند، توصیه اکید ما این است که در آن‌ها شرکت کنید. این دوره‌ها می‌توانند اعتماد به نفس شما را درباره‌ی موضوعاتی که پیش از این روی آن‌ها مسلط شده‌اید افزایش دهند و به شما کمک کنند تا روی موضوعاتی که نیاز به مطالعه‌ی بیشتری دارند متمرکز شوید.
درباره‌ی آزمون بورد مثبت فکر کنید. اگر به خوبی آماده شده باشید، عملکرد خوبی خواهید داشت. هم‌چنین به تمام کسانی که در سال‌های گذشته در این آزمون موفق شده‌اند فکر کنید. آن چه که پیش از این انجام شده را می‌توان انجام داد. تشکیل یک گروه مطالعاتی از افرادی که همراهان خوبی هستند و افرادی که می‌توانند به دیگر اعضا کمک کنند و اعتماد به نفس‌شان را بالا ببرند را مد نظر داشته باشید.
آزمون‌ها توسط JNCDE با مشارکت prometric در مراکز مختلفی به صورت الکترونیکی برگزار می‌شود. دانشجویان متقاضی شرکت در آزمون بورد ملی باید توسط رییس دانشکده‌شان تایید شوند. اطلاعات بیشتر درباره‌ی آزمون در وب سایت ADA در دسترس است.
نکات مفید برای جلسه آزمون
توجه داشته باشید که سؤالاتی که بر اساس استانداردهای طرح سؤال «خوب» هستند، گزینه‌های نادرستی دارند که به جواب درست بسیار نزدیک است. به این گزینه‌های نادرست «انحرافی» می‌گویند و مقصود از قرار دادن آن‌ها مشخص کردن کسی است که بهترین شناخت را از موضوع دارد. سؤالات مروری این کتاب کمک می‌کنند تا دانشجو گزینه‌های مشابه را از هم بهتر تفکیک کند و عاملی است تا یک موضوع به طور دقیق‌تر مرور شود. (گزینه‌های انحرافی در سؤالات آزمون بورد اصلی کمک می‌کنند تا مشخص شود کدام دانشجویان شناخت بهتری از موضوع دارند.) تلاش کنید تا بدون نگاه کردن به پاسخ‌ها، به پرسش‌ها پاسخ دهید.
گزینه‌هایی که به طور واضح نادرست هستند را حذف کنید. این کار شانس انتخاب گزینه‌ی درست را افزایش می‌دهد و تمرکز ما را روی گزینه‌های باقی‌مانده بیشتر می‌کند.
تنها در صورتی به عقب برگشته و پاسخ‌تان را تغییر دهید که کاملا مطمئن باشید انتخاب قبلی‌تان اشتباه است، یا در صورتی که سؤال دیگری در همان آزمون شما را متوجه پاسخ درست کند.
سؤالات را با دقت بخوانید و به واژگان منفی مثل «به جز» و «نادرست» دقت کنید. در صورتی که هنگام خواندن سؤالی به این واژگان توجه نشود، پاسخ درست به سؤال تقریبا غیرممکن است.
اگر در یک سؤال گیر کردید، با گزینه‌ها مانند یک سری گزاره‌ی صحیح/غلط برخورد کنید. برای اغلب افراد سؤالات صحیح/غلط راحت‌تر از چندگزینه‌ای است. حتی اگر بتوانید چند گزینه را حذف کنید، ‌شانس بیشتری برای انتخاب گزینه‌ی درست از میان گزینه‌های باقی‌مانده دارید.
هیچ گاه سؤالی را بی‌پاسخ نگذارید مگر آن که در آن آزمون پاسخ اشتباه نمره منفی داشته باشد.
شماری از افراد با پاسخ به سؤالاتی که بلد هستند در دور اول و بعد از آن مراجعه به سوالات سخت‌تر، عملکرد بهتری دارند. این کار به ایجاد اعتماد به نفس در حین آزمون کمک می‌کند. هم‌چنین کمک می‌کند تا از صرف وقت زیاد روی چند سؤال و تمام شدن وقت برای سؤالات آسان‌تر انتهایی، بپرهیزیم. به علاوه، شما ممکن است در سؤالات بعدی آزمون، اطلاعات دیگری درباره‌ی گزینه‌ی صحیح بیابید.
در حین آزمون سرعت خود را تنظیم کنید. ارزیابی کنید که در زمان پیش رو هر سؤال چقدر زمان می‌برد. نه عجله کنید و نه روی یک سؤال بیش از حد وقت بگذارید. گاهی بهتر است از سؤالات مشکل رد شده و بعدا دوباره به آنها برگردید، زیرا گاهی دید تازه مفید است.
وسایل مناسب مانند عینک مطالعه را با خود به جلسه‌ی آزمون ببرید. اگر با سروصدا حواستان پرت می‌شود، با خود گوش‌گیر ببرید. ممکن است در مجاورت شما در جلسه‌ی آزمون، صندلی کسی صدا بدهد یا کسی سرما خورده باشد و عطسه کند. اغلب آزمون‌ها دستورالعملی در اختیار شما قرار می‌دهند که چه چیزهایی را می‌توانید یا نمی‌توانید به آزمون ببرید. این دستورالعمل‌ها را قبل از آزمون بخوانید.
هنگامی که آزمون را تمام کردید، اطمینان حاصل کنید که تمام سؤالات به درستی پاسخ داده شده باشند. قبل از اینکه پاسخ‌هایتان را به صورت الکترونیکی ثبت کنید، آن‌ها را مرور کنید.
قبل از رفتن به آزمون، چک لیست موجود در بخش بورد ملی سایت ADA را مطالعه کنید. در حال حاضر، بخش II آزمون در صفحه‌ی بعد آمده است.
نکات مفید برای دوران پس از آزمون
فکر کردن درباره‌ی اینکه بعد از آزمون چه کاری قرار است انجام دهید، ‌ایده خوبی است.
اغلب افراد پس از دادن آزمون‌های بورد به دلیل چندین ساعت امتحان، تمرکز ذهنی و اضطراب، خسته هستند. با توجه به اینکه ممکن است خسته باشید، لذا از برنامه‌ریزی برای انجام کارهایی که نباید هنگام خستگی انجام داد مثل رانندگی، کار با ماشین‌آلات یا مطالعه برای امتحانات پایانی بپرهیزید. به جای آن، یکی دو روز را برای تجدید قوا قبل از انجام هر کاری که از نظر ذهنی یا فیزیکی سنگین باشد، اختصاص دهید.
پس از آزمون، یک نشست با دوستان خود برگزار کنید. صحبت درباره‌ی امتحان پس از آن، می‌تواند به کاهش استرس کمک کند. اما به یاد داشته باشید که حس یک فرد پس از امتحان ممکن است با نمره‌ی او متناسب نباشد (مثلا دانشجویانی که حس می‌کنند عملکرد ضعیفی داشته‌اند ممکن است آزمون را خوب داده باشند، یا دانشجویانی که حس می‌کنند عملکرد خوبی داشته‌اند ممکن است آزمون را خوب نداده باشند.)
برای خودتان یک کار دل‌چسب انجام دهید. شما یک آزمون بزرگ را گذرانده‌اید و باید این کار را جشن بگیرید.
امیدواریم که امتحان‌هایتان را خیلی خوب بگذرانید و از شما می‌خواهیم که به این کتاب به عنوان یک ابزار آموزش خوب اعتماد کنید.

توضیح تعداد زمان
آموزش اختیاری — ۱۵ دقیقه
تست‌های چند گزینه‌ای به تفکیک دروس حدود ۲۰۰ ۵/۳ ساعت
استراحت اختیاری — حداکثر یک ساعت
تست‌های چند گزینه‌ای به تفکیک دروس حدود ۲۰۰ ۵/۳ ساعت

توضیح تعداد زمان
آموزش اختیاری — ۱۵ دقیقه
سؤالات چند گزینه‌ای به صورت کیس بیمار ۱۰۰ ۵/۳ ساعت
نظر سنجی اختیاری پس از آزمون — ۱۵ دقیقه

رئوس مطالب
جراحی دهان و فک و صورت
بی‌حسی موضعی

1. جراحی دهان و فک و صورت
   این فصل اصول پایه‌ای جراحی دهان و فک و صورت را مرور می‌کند تا به دانشجویان دندانپزشکی کمک کند برای آزمون بورد ملی دندانپزشکی (آمریکا) آماده شوند. همانند دیگر فصل‌های این کتاب، این فصل هم دربرگیرنده‌ی همه‌چیز نیست. این مرور بر اساس موضوعات مطرح شده در کتاب جراحی دهان و فک و صورت نوین پترسون نوشته شده است (منابع را مشاهده کنید). برای یافتن پاسخ پرسش‌هایی که در حین مطالعه‌ی این مرور در ذهن‌تان ایجاد می شود، می توانید به آن کتاب یا دیگر منابعی که مطالب را عمیق‌تر بررسی کرده‌اند، مراجعه نمایید.
   رئوس مطالب
   ۱-۱ اصول جراحی
   ۱-۲ جراحی دنتوآلوئولار
   ۱-۳ جراحی تروما
   ۱-۴ جراحی ارتوگناتیک
   ۱-۵ درد‌های صورتی و نوروپاتولوژی و نکروز استخوانی فک
   ۱-۶ بیماری‌های تمپورومندیبولار
   ۱-۷ عفونت‌های ادنتوژنیک
   ۱-۸ نکروز استخوانی فک مرتبط با بیس‌فسفونات‌ها
   ۱-۹ بیوپسی
   ۱-۱۰ مدیریت جراحی تومورها و کیست‌ها
   ۱-۱ اصول جراحی
   همان‌طور که تا کنون آموخته‌اید، روش‌های جراحی زیادی وجود دارد، که در این جا مرور خواهند شد. تمام این روش‌ها باید با در نظر گرفتن اصول مشخصی به کار روند.
   الف. دید — موارد مورد نیاز برای دید کافی:
   دستیار مجرب
   دسترسی
   ب. روش آسپتیک (aseptic technique)
   پ. برش
   ت. طرح فلپ
   ث. شیوه‌ی کار کردن با بافت‌ها (tissue handling)
   ج. کنترل خونریزی
   ۱-۲ جراحی دنتوآلوئولار
   خارج کردن دندان‌ها در موارد زیادی تجویز می‌شود. اگرچه کشیدن دندان‌ها اغلب جراحی ماینور است، اما کماکان یک جراحی است. هر کار تهاجمی نیازمند این است که درمانگر آگاهی کاملی از سابقه‌ی بیمار داشته باشد و سر و گردن را معاینه‌ی بالینی بکند. ثبت کامل تاریخچه‌ی بیمار و معاینات بالینی، اندیکاسیون‌های کار، و رضایت آگاهانه‌ی بیمار از اصول و استاندارد‌های درمان است.
   الف. موارد تجویز خارج کردن دندان:
   پوسیدگی‌های شدید — دندان‌هایی که نمی‌توانند بازسازی شوند.
   نکروز پالپ و پالپیت برگشت‌ناپذیر هنگامی که درمان ریشه میسر نباشد.
   بیماری‌های پریودنتال شدید — با تحلیل استخوان برگشت‌ناپذیر و لقی دندان
   دستور ارتودنسی — دندان‌هایی که عموما خارج می‌شوند، پرمولر‌های اول ماگزیلا و مندیبل و مولرهای سوم هستند.
   دندان‌های نابه‌جا (malposed) — دندان‌هایی که باعث ترومای مخاطی می‌شوند و نمی توان با ارتودنسی آن‌ها را به موقعیت درست برد؛ دندان‌های بلندتر از اکلوژن و با رشد بیش از حد (hyperocclusion) که مقابل‌شان دندانی نیست و با دیگر درمان‌ها تداخل دارند.
   دندان‌های ترک خورده
   کشیدن‌های قبل از درمان پروتز — زمانی که طرح درمان یک بیمار دست‌دندان (denture) کامل باشد یا زمانی که دندان‌های خاصی با طرح درمان پروتز تداخل داشته باشند.
   دندان‌های نهفته — دندان‌هایی که در اکلوژن مناسب رویش نخواهند یافت.
   دندان‌های اضافه
   دندان‌های همراه با پاتولوژی
   پرتودرمانی — بیمارانی که برای سرطان‌های سر و گردن نیاز به پرتودرمانی دارند باید از نظر سلامت دندان‌ها بررسی شوند. دندان‌های مشکوک (questionable) باید قبل از پرتودرمانی خارج شوند.
   ب. کنترااندیکاسیون‌ها
   راهنمای اجمالی — چند کنترااندیکاسیون حقیقی برای کشیدن دندان‌ها وجود دارد. جراحی‌های دنتوآلوئولار غیراورژانس در افرادی که شدیدا بیمار هستند باید با دقت بررسی شود. برخی مواقع ممکن است سلامتی بیمار آن‌قدر تضعیف شده باشد که بیمار نتواند جراحی را تاب بیاورد.
   مثال‌ها
   الف. بیماری‌های متابولیک کنترل‌نشده‌ی شدید (دیابت شکننده یا brittle)
   ب. بیماری کلیوی پیشرفته (endstage)
   پ. مشکلات قلبی پیشرفته (آنژین ناپایدار)
   ت. لوسمی و لنفوم — بیمارانی با این مشکلات باید قبل از کشیدن دندان‌ها، درمان شوند.
   ث. هموفیلی یا مشکلات پلاکتی — بیمارانی با این مشکلات باید قبل از کشیدن دندان‌ها، درمان شوند.
   ج. پرتودرمانی سر و گردن — کشیدن دندان‌ها در بیمارانی با سابقه‌ی پرتودرمانی سر و گردن می تواند منجر به استئورادیونکروز شود. این بیماران عموما قبل از جراحی دنتوآلوئولار، تحت درمان اکسیژن پرفشار (hyperbaric) قرار می‌گیرند.
   چ. درمان با بیس‌فسفونات وریدی — بیمارانی که تحت درمان با بیس‌فسفونات‌های وریدی قرار دارند (به عنوان مثال، برای درمان بدخیمی‌های استخوانی یا پوکی استخوان شدید) در معرض خطر بیشتری برای استئونکروز فک قرار دارند.
   ح. پری‌کرونیت — پری‌کرونیت، عفونت بافت نرم (سلولیت) اطراف دندان مولر سوم مندیبلی است که تا حدودی رویش یافته است. عموما قبل از کشیدن دندان درگیر باید این عفونت بر طرف شود؛ آنتی بیوتیک، شستشو، و حذف مولر سوم ماگزیلا باید به عنوان بخشی از درمان پری‌کرونیت مد نظر قرار گیرد.
   استوماتیت عفونی حاد و بیماری‌های بدخیم، دیگر کنترااندیکاسیون‌های نسبی جراحی دهان هستند.
   پ. ارزیابی رادیوگرافی
   ارتباط با ساختار‌های حیاتی مرتبط
   شکل ریشه‌ها
   وضعیت استخوان‌های اطراف
   ت. اندیکاسیون‌های خارج کردن دندان با جراحی — کشیدن‌های سخت‌تر را اغلب می توان توسط معاینه و رادیوگرافی‌های قبل از کار پیش‌بینی کرد. هنگامی که جراح احساس می‌کند ممکن است برای کشیدن یک دندان نیاز به نیروی زیادی باشد، باید انجام یک جراحی غیر اورژانس برای کشیدن دندان را مد نظر قرار دهد.
   مثال‌ها
   الف. پس از آن که تلاش‌های اولیه برای خارج کردن دندان با فورسپس با شکست مواجه شود.
   ب. زمانی که بیمار استخوان متراکم خاصی داشته باشد.
   پ. در بیماران مسن‌تر، به خاطر انعطاف کمتر استخوان.
   ت. تاج کلینیکی کوتاه با اتریشن شدید (براکسیسم).
   ث.‌ هایپرسمنتوز یا ریشه‌های خیلی متباعد
   ج. دندان‌هایی با پوسیدگی شدید یا بدون تاج
   ث. خارج کردن دندان‌های نهفته با جراحی — دندان نهفته به دندانی می‌گویند که در زمان مورد انتظار نتواند به قوس دندانی رویش یابد. دندان به دلیل دندان‌های مجاور، استخوان پوشاننده‌ی متراکم، یا بافت نرم بیش از حد که مانع رویش آن می‌شود، نهفته می‌ماند. از آن جا که دندان‌های نهفته رویش نمی‌یابند، در تمام طول عمر بیمار باقی می‌مانند مگر این که با جراحی خارج شوند. شایع ترین دندان‌های نهفته، مولر‌های سوم مندیبل، مولر‌های سوم ماگزیلا، و کانین‌های ماگزیلا هستند. اصطلاح رویش‌نیافته (unerupted) شامل دندان‌های نهفته و دندان‌هایی که در حال رویش هستند، می‌شود. طول قوس ناکافی علت اصلی شکست دندان‌ها در رویش یافتن است. شایع ترین دندان‌هایی که نهفته می‌شوند، مولر‌های سوم هستند زیرا آخر از همه رویش می‌یابند.
   تمام دندان‌های نهفته به دلایل زیر بهتر است در زمان تشخیص خارج شوند:
   الف. جلوگیری از بیماری پریودنتال در دندان‌های مجاور دندان نهفته.
   ب. جلوگیری از پوسیدگی‌های دندانی.
   پ. جلوگیری از پری‌کورونیت.
   ت. جلوگیری از تحلیل ریشه‌های دندان‌های مجاور.
   ث. جلوگیری از تومور‌ها و کیست‌های ادنتوژنیک.
   ج. درمان درد‌های با منشا نامعلوم.
   چ. جلوگیری از شکستگی فک.
   ح. تسهیل درمان ارتودنسی.
   کنترااندیکاسیون‌های خارج کردن دندان‌های نهفته
   الف. محدودیت سنی (پیش از نوجوانی (preteen)، یا دندان‌های بدون علامتی که در بیماران بالای ۳۵ سال کاملا در استخوان نهفته باشند.)
   ب. مشکلات پزشکی
   پ. احتمال آسیب به ساختار‌های مجاور
   ج. طبقه‌بندی مولرهای سوم مندیبل
   زاویه — مزیوانگولار (کم‌ترین سختی)، افقی، عمودی، دیستوانگولار (بیش‌ترین سختی)
   طبقه‌بندی Pell and Gregory
   الف. ارتباط با لبه‌ی قدامی راموس
   (۱) کلاس ۱ — موقعیت طبیعی جلوتر از راموس.
   (۲) کلاس ۲ — نیمی از تاج داخل راموس است.
   (۳) کلاس ۳ — تمام تاج داخل راموس است.
   ب. رابطه با پلن اکلوزال
   (۱) کلاس A — دندان در سطح سایر مولر‌ها است.
   (۲) کلاس B — سطح اکلوزال مولر سوم بین سطح اکلوزال و خط سرویکال مولر دوم است.
   (۳) کلاس C — مولر سوم پایین‌تر از خط سرویکال مولر دوم است.
   عوامل مرتبط با سختی خارج کردن دندان (کادر ۱ و کادر ۲)
   چ. اصول جراحی
   دسترسی — در خارج کردن مولر‌های سوم یا دیگر دندان‌های سخت با جراحی، چندین اصل مهم وجود دارد. نخست آن که جراح باید دید کافی از ناحیه‌ی جراحی داشته باشد. دسترسی و آشکار کردن (exposure) ناحیه‌ی جراحی باید به کمک فلپی با اندازه‌ی کافی ایجاد شود. اغلب از یک فلپ پاکتی (envelope) استفاده می‌شود، اما استفاده از برش‌های آزادکننده هم رایج است. بخش پایه (رو به وستیبول) فلپ همیشه باید عریض‌تر از بخش بالایی (رو به کرست) فلپ باشد تا خون‌رسانی کافی به بافت‌های نرم آزادشده حفظ شود. برای انجام این فلپ در مولر‌های سوم مندیبل باید دقت کافی مبذول شود. در خلف مولر‌های سوم، مندیبل باریک، و به صورت لترالی متباعد می‌شود. برشی که خیلی مدیالی باشد می‌تواند به عصب لینگوال آسیب زده و باعث بی‌حسی در آن نیمه‌ی زبان شود.
   برداشت استخوان — برای خارج کردن دندان بدون وارد کردن تروما (atraumatic)، حذف استخوان اغلب لازم است. برداشت مقداری استخوان با یک فرز جراحی بهتر از آن است که کل کورتکس باکال را به خاطر استفاده از نیروی بسیار زیاد بشکنیم. میزان حذف استخوان یک مولر سوم نهفته معمولا خیلی بیش‌تر از یک جراحی خارج کردن دندان معمول است. ابتدا باید استخوان مجاور دندان در سمت باکال تا زیر خط سرویکال دندان برداشته شود. بسته به موقعیت دندان و مورفولوژی ریشه‌ها ممکن است حذف بیش تر استخوان لازم باشد. باید دقت شود که به کورتکس لینگوال مندیبل آسیب وارد نشود.
   تقسیم کردن دندان (sectioning) — هم چنین ممکن است برای جلوگیری از برداشت زیاد استخوان مندیبل یا آسیب به دیگر ساختار‌های حیاتی، برش زدن دندان نیاز باشد. مولر‌های سوم مندیبل خیلی از اوقات نیاز به برش زدن دارند، اما بقیه‌ی دندان‌ها هم ممکن است برای جلوگیری از شکستن باکال حفره‌ی دندان، نیاز به برش داشته باشند. پس از برش زدن، دندان به صورت قطعه‌قطعه خارج می‌شود.
   شستشوی زخم — شستشوی فراوان، برای پیشگیری از باقی ماندن قطعات شکسته‌ی دندان یا قطعات تیز استخوان زیر فلپ بافت نرم، که ممکن است باعث آبسه‌ی ساب‌پریوستئال شود، مهم است. بازگرداندن فلپ‌های بافت نرم به جای اول‌شان، پایان‌بخش کار است. (کادر ۳)
   عوارض جانبی
   الف. می‌توان با ایجاد برشی با اندازه‌ی مناسب در ابتدای کار، از پاره شدن فلپ مخاطی جلوگیری کرد. هر گونه پارگی قابل توجه مخاط باید در انتهای کار ترمیم شود.
   ب. سوراخ شدن بافت نرم کام، زبان، یا دیگر نواحی به خاطر اعمال نیروی کنترل‌نشده و بیش از حد به وسایل اتفاق می‌افتد. درمان این زخم‌ها به این صورت است که با اعمال فشار، خون‌ریزی را متوقف می‌کنیم و آن‌ها را باز می‌گذاریم تا با ترمیم ثانویه ترمیم شوند. بسته به آسیب، باید استفاده از آنتی‌بیوتیک مد نظر قرار گیرد.
   پ. ارتباط دهانی‌سینوسی باید با کمک بخیه‌ی figure–of–eight روی ساکت، مراقبت‌های سینوس، آنتی‌بیوتیک، و اسپری بینی برای جلوگیری از عفونت و باز نگه داشتن استیوم، مدیریت شود.
   ت. شکستگی ریشه
   ث. جابه‌جایی دندان
   (۱) ریشه‌ی مولر ماگزیلا به داخل سینوس ماگزیلا
   (۲) مولر سوم ماگزیلا به داخل فوسای اینفراتمپورال
   (۳) ریشه‌ی مولر مندیبل به داخل فضای ساب‌مندیبولار از طریق استخوان کورتیکال لینگوال
   (۴) افتادن دندان به داخل حلق
   (الف) ممکن است منجر به بسته شدن راه هوایی شود.
   (ب) بیمار باید برای انجام رادیوگرافی سینه و شکم به اورژانس منتقل شود.
   ج. آسیب به دندان‌های مجاور
   (۱) شکستن دندان‌ها یا ترمیم‌ها
   (۲) لق شدن دندان‌های مجاور
   چ. هنگامی که نیروی بیش از حد برای کشیدن دندان‌ها به کار رود، شکستگی زائده‌ی آلوئول و شکستگی توبروزیته‌ی ماگزیلا می‌تواند اتفاق بیافتد.
   ح. تروما به عصب آلوئولار تحتانی ممکن است در ناحیه‌ی ریشه‌های مولر سوم مندیبل اتفاق بیافتد، که باعث بی‌حسی لب پایین و چانه می‌شود. عصب لینگوال، خیلی نزدیک به کورتکس لینگوال مندیبل مجاور مولر‌های سوم مندیبل عبور می‌کند و با شکستگی کورتکس حین کشیدن مولر سوم می‌تواند تحت تاثیر قرار گیرد. این آسیب باعث از دست رفتن حس، و چشایی آن طرف زبان خواهد شد. بیمارانی که بی‌حسی‌شان بیش از ۴ هفته طول کشیده باشد باید برای ارزیابی میکرونوروسرجری ارجاع شوند.
   خ. خون‌ریزی یک عارضه‌ی ناشایع کشیدن دندان است. علل خون‌ریزی بیش از حد شامل آسیب به شریان آلوئولار تحتانی حین کشیدن یک دندان مندیبل (معمولا مولر سوم)؛ خون‌ریزی شریان عضلانی ناشی از بلند کردن فلپ موکوپریوستئال برای خارج کردن مولر سوم؛ یا خون‌ریزی مربوط به وضعیت هموستاتیک بیمار است. بیمارانی که وارفارین یا داروهای مهارکننده‌ی پلاکتی مصرف می‌کنند؛ بیمارانی که هموفیلی یا بیماری ون‌ویلبراند دارند، و بیمارانی که نارسایی مزمن کبدی دارند، مثال‌هایی از بیمارانی هستند که وضعیت هموستاتیک‌شان تغییر کرده است.
   د. عفونت در بیماران سالم ناشایع است. هرگاه برای جراحی کشیدن دندان، فلپ موکوپریوستئال بلند شود، احتمال آبسه‌ی ساب‌پریوستئال وجود دارد. تمام فلپ‌های جراحی باید قبل از بخیه شدن، شستشوی فراوان شوند. درمان آبسه‌ی ساب‌پریوستئال به صورت درناژ آبسه و درمان با آنتی‌بیوتیک است.
   ذ. استئیت موضعی (درای‌ساکت) می‌تواند در ۳ درصد از کشیدن دندان‌های مولر سوم مندیبل اتفاق بیافتد اما نیازی به آنتی‌بیوتیک ندارد؛ این مسئله با شستشوی ساکت و درمان موضعی کنترل درد بهبود می‌یابد.
   ح. آلوئولوپلاستی — آلوئولوپلاستی برای حذف هر ناحیه‌ای که ممکن است باعث بروز مشکل در ساخت دنچر یا بروز مشکل در رضایت بیمار از پروتز شود، اندیکاسیون دارد. معاینه‌ی داخل و خارج دهانی بیمار باید شامل ارزیابی روابط دندانی موجود (در صورت وجود دندان)؛ مقدار و کانتور استخوان باقی‌مانده، کیفیت بافت نرم پوشاننده‌ی نواحی نشست اولیه‌ی دنچر؛ عمق وستیبول؛ موقعیت اتصالات عضلانی؛ روابط فکی؛ و وجود مشکلات پاتولوژیک استخوانی یا بافت نرم باشد. این معاینه باید با استفاده از لمس، رادیوگرافی‌ها، و قالب‌های بیمار انجام شود. آلوئولوپلاستی میتواند خفیف و مینور باشد و ممکن است تنها لبه‌های نازک و تیز حفره‌ی دندان در آلوئول را پس از خارج کردن دندان در بر گیرد، یا ممکن است تهاجمی‌تر باشد و شامل حذف آندرکات‌ها، و لبه‌های تیز نواحی مثل ریج مایلو‌هایوئید باشد.
   خ. برداشت توروس — اگزوستوز یا توروس کامی، رشد بیش از حد استخوان بر سطوح جانبی ریج آلوئول یا در کام است. اگزوستوز‌ها می‌توانند به اندازه‌ی زیادی رشد کنند اما یک تغییر طبیعی در نظر گرفته می‌شوند و تنها زمانی که نیاز به ساخت دنچر کامل یا پارسیل باشد، یا به دلیل ترومای مکرر به ناحیه، نیاز به حذف دارند.
   د. جراحی بافت نرم — گاهی استخوان کانتور خوبی برای ساخت دنچر کامل یا پارسیل دارد، اما بافت نرم برای دست‌یابی به ضخامت مناسب ماده‌ی دنچر محدودیت ایجاد می‌کند یا با تطابق (fit) مناسب پروتز تداخل می‌کند. جراحی بافت نرم ممکن است شامل نواحی زیر باشد:
   رترومولارپد مندیبل
   توبروزیته‌ی ماگزیلا
   بافت اضافه‌ی (روی) ریج آلوئول
   هایپرپلازی فیبروز التهابی
   فرنوم لبیال و لینگوال
   ذ. جراحی بازسازی دنتوآلوئولار
   امروزه دندانپزشکی ایمپلنت را هنر جایگزینی دندان‌های از دست رفته توصیف می‌کنند. ایمپلنت‌ها برای جایگزینی یک یا چند دندان و برای نگه داشتن و تامین ریتنشن پروتز کامل اوردنچر به کار می‌روند. ایمپلنت‌های دندانی از تیتانیوم ساخته می‌شوند و با استخوان استئواینتگره می‌شوند. چندین اصل برای موفقیت ایمپلنت‌های دندانی، چه آن‌هایی که برای جایگزینی تک‌دندان استفاده می‌شوند و چه آن‌هایی که به عنوان تکیه‌گاه دنچر استفاده می‌شوند، مهم هستند:
   الف. ثبات اولیه (primary stability)
   ب. مقدار و کیفیت استخوان
   (۱) استخوان کورتیکال متراکم‌تر (به عنوان مثال، در قدام مندیبل)، نسبت به استخوان اسفنجی نرم و استخوان کورتیکال نازک (به عنوان مثال، در خلف ماگزیلا)، درصد موفقیت ایمپلنت بیش‌تری دارد.
   (۲) کیفیت استخوان به چهار نوع تقسیم می‌شود (تصویر ۱). صرف نظر از ارتفاع ایمپلنت، انواع ۱ تا ۳ نسبت به نوع ۴ که عمدتا مغز استخوان با استخوان کورتیکال نازک است، با درصد موفقیت ایمپلنت بالاتری همراه هستند.
   پ. ساختارهای آناتومیک (جدول ۱)
   (۱) سینوس
   (۲) دندان‌های مجاور
   (۳) عصب آلوئولار تحتانی و عصب منتال
   زمانی که دندان‌ها به مدت طولانی غایب باشند، استخوان آلوئول تحلیل می‌رود و یک ریج آلوئول تخت و در برخی موارد فرورفته بر جای می‌ماند که برای گیر دنچر کافی نیست. این تحلیل استخوان معمولا در قوس مندیبل اتفاق می‌افتد، که سطح کوچک‌تری برای گیر پروتز نسبت به ماگزیلا دارد. به شیوه‌های مختلفی می‌توان ریج آلوئول را برای گیر پروتز تقویت (augmented) کرد:
   الف. پیوند آلوئول — این کار می‌تواند با مواد پیوندی مختلفی انجام شود:
   (۱) استخوان اتوژن
   (الف) برای بازسازی ریج آلوئول می‌توان استخوان کورتیکال را، بسته به مقدار استخوان مورد نیاز، از نواحی زیادی تهیه کرد. رایج‌ترین نواحی گرفت برای این کار شامل موارد زیر است:
   (i) کورتکس قدامی سمفیز (زمانی که حجم استخوان مورد نیاز کوچک باشد)
   (ii) کورتکس جانبی (lateral) راموس و ریج مایل خارجی
   (iii) کرست ایلیاک [لگن]
   (iv) دنده
   (ب) زیست‌سازگاری، بزرگ‌ترین مزیت اتوگرفت است. عیب اتوگرفت، نیاز به جراحی یک ناحیه‌ی دیگر یعنی ناحیه‌ی دهنده است.
   (۲) آلوگرفت — این ماده‌ی پیوندی از استخوان جسد تهیه می‌شود و برای اطمینان از استریل بودن، و برای کاهش موادی در استخوان که می‌توانند پاسخ ایمنی میزبان را برانگیزند، فرآوری می‌شود. اگر چه این فرآیند قابلیت osteoinductive استخوان را از بین می‌برد اما خاصیت osteoconductive گرفت باقی می‌ماند. با وجود این که آلوگرفت نیاز به جراحی یک ناحیه‌ی دیگر ندارد، اما نسبت به اتوگرفت، مقدار مواد پیوندی بیش‌تری تحلیل می‌رود.
   (۳) زنوگرفت — زنوگرفت از گونه‌هایی که از نظر ژنتیکی نسبت به گیرنده متفاوت هستند، به دست می‌آید. استخوان گاوی یک نمونه از زنوگرفت است. زنوگرفت و آلوگرفت مزایا و معایب مشابهی دارند، از جمله حذف ناحیه‌ی دهنده و تحلیل قابل توجه پس از پیوند.
   (۴) bone morphogenetic proteinا (BMP) — به خانواده‌ای از پروتئین‌ها تعلق دارد که می‌توانند تشکیل استخوان را القا کنند و ترمیم پیوند را بهبود بخشند. BMP نوترکیب انسانی (rhBMP-2) در بازسازی استخوانی ماگزیلوفاشیال استفاده شده است. برای بازسازی یک نقص استخوانی بزرگ‌تر، گاهی BMP با آلوگرفت ترکیب می‌شود تا از خواص osteoconductive و osteoinductive ناشی از هر دو ماده‌ی پیوندی استفاده شود.
   ب. استخوان‌سازی تحت کشش (distraction osteogenesis) —ا DO یک فرآیند بیولوژیک از رسوب و تشکیل استخوان جدید بین سطوح استخوان استئوتومی شده است که با کشش تدریجی از هم فاصله می‌گیرند. از آن جا که DO از توانایی ذاتی بدن برای ایجاد استخوان جدید استفاده می‌کند، هیچ ماده‌ی پیوندی‌ای نیاز نیست. این فرآیند برای فراهم کردن ارتفاع یا طول استخوان مفید است اما برای فراهم کردن عرض استخوان مطلوبیت کم‌تری دارد.
   حفظ و نگه‌داری ریج آلوئول (حفظ و نگه‌داری ساکت) پس از کشیدن دندان‌ها، عرض و ارتفاع ریج آلوئول را حفظ می‌کند. موفقیت حفظ ریج آلوئول به کشیدن بدون ترومای دندان بدون تضعیف استخوان باکال و لینگوال بستگی دارد. محل کشیدن دندان کاملا تمیز می‌شود تا دبری‌ها و بافت گرانولیشن حذف شود. مواد پیوندی مانند آلوگرفت یا زنوگرفت در ساکت قرار می‌گیرند و با ممبران کلاژن قابل جذب پوشیده می‌شوند. بخیه‌های جذبی برای حفظ مواد پیوندی و ممبران استفاده می‌شود، و بسته شدن اولیه‌ی محل جراحی معمولا ضروری نیست.
   ۱-۳ جراحی تروما
   الف. شکستگی‌های دندانی — طبقه‌بندی شکستگی‌های دندانی به خوبی در کادر ۴ توصیف شده است. هنگامی که شکستگی دندانی پالپ‌چمبر را درگیر کند، درمان معمولا شامل درمان ریشه است. دندان‌های غیر قابل ترمیم باید کشیده شوند. برای اطلاعات بیش‌تر به کتاب مرور اندودانتیکس مراجعه فرمایید.
   ب. شکستگی‌های صورتی — شکستگی‌های صورت نیاز به معاینه‌ی بالینی بسیار کاملی دارند. درد، بدشکلی کانتور، اکیموز، پارگی، جابه‌جایی غیرطبیعی استخوان، بی‌حسی، وجود کریپیتوس، و هماتوم، نشانه‌های شکستگی‌های استخوان هستند. در تصادف‌ها، دعوا‌ها، سقوط و افتادن‌ها، یا در حوادث ورزشی همیشه باید شکستگی‌ها بررسی و رد شوند.
   پ. شکستگی‌های مندیبل — تقریبا همیشه می‌توان شکستگی‌های مندیبل را در یک رادیوگرافی پانورامیک شناسایی کرد. همیشه باید از موارد مشکوک به شکستگی حداقل دو رادیوگرافی از بین نماهای پانورامیک، تاون، خلفی–قدامی جمجمه، یا مایل طرفی تهیه شود.
   کندیل، زاویه‌ی مندیبل، و سمفیز، شایع‌ترین مکان‌های شکستگی مندیبل هستند. هم‌چنین شکستگی‌ها را می‌توان به انواع ترکه‌ای (green stick)، ساده (simple)، خرد شده (comminuted)، و مرکب (compound) یا باز، طبقه‌بندی کرد (تصویر ۲ و تصویر ۳).
   درمان امروزی شکستگی‌های مندیبلی که جابه‌جا شده و متحرک (mobile) هستند، به صورت جا انداختن شکستگی به روش باز و انجام internal fixation با استفاده از پیچ و پلاک‌های تیتانیومی استخوان، انجام می‌شود. در صورتی که بیمار دندان داشته باشد، در حین ترمیم شکستگی از اکلوژن برای هدایت جراح استفاده می‌شود. دیگر روش‌های ترمیم شامل انجام اسپلینت لینگوال (در اطفال) و انجام intermaxillary fixation (بستن فک‌ها با سیم نزدیک به هم) است.
   ت. شکستگی میانی صورت — بهترین شیوه‌ی ارزیابی شکستگی‌های میانی صورت با CT اسکن صورت است. برای ارزیابی کامل شکستگی‌های میانی صورت که می‌توانند ماگزیلا، زایگوما، بینی و اوربیتال‌ها را درگیر کنند، دو جهت آگزیال و کرونال نیاز است.
   شکستگی‌های ماگزیلا در تصویر ۴ در سه سطح I،ا II، و III توضیح داده شده‌اند. همچنین شکستگی‌های میانی صورت هم مانند شکستگی‌های مندیبل، بر اساس استخوان درگیر به صورت ساده (بسته)، مرکب (باز)، یا خردشده توصیف می‌شوند.
   شکستگی‌های لفورت ماگزیلا، شکستگی‌های اوربیت، و شکستگی‌های زایگوما معمولا نیاز به internal rigid fixation دارند. شکستگی‌های منفرد قوس زایگوما را اغلب می‌توان با یک جراحی مینور و بدون استفاده از پیچ و پلاک‌های استخوانی در جای درست قرار داد. شکستگی‌های ساده‌ی بینی به کمک اسپلینت‌های داخلی و خارجی ترمیم می‌شوند.
   ۱-۴ جراحی ارتوگناتیک
   ارزیابی بیماری با بدشکلی (deformity) دنتوفاشیال به کمک اصول توازن و تقارن انجام می‌شود. جراحی ارتوگناتیک برای تصحیح عدم تناسب‌های اسکلتی شدیدی که مانع اکلوژن دندانی مناسب می‌شوند، انجام می‌شود و اغلب همراه با ارتودنسی انجام می‌شود. سلامت دندان‌ها و بهداشت دهان ملاحظات مهمی در این بیماران هستند.
   الف. بیماران طبق نسبت‌های صورتی طبیعی ارزیابی می‌شوند (تصویر ۵). از نظر عمودی، صورت به ۳ بخش نسبتا مساوی تقسیم می‌شود. از نظر افقی، صورت به ۵ قسمت نسبتا مساوی تقسیم می‌شود. همچنین بیماران را می‌توان از نظر پروفایل، به صورت محدب، مقعر، یا مستقیم توصیف کرد.
   ب. از طبقه‌بندی اکلوژن انگل برای توصیف روابط قوس دندانی به علاوه‌ی پروفایل صورت استفاده می‌شود.
   کلاس I انگل — اکلوژن دندانی طبیعی به همراه پروفایل مستقیم (ارتوگناتیک)
   کلاس II انگل — کانین‌ها و مولر‌های اول مندیبل نسبت به دندان‌های مشابه در ماگزیلا، عقب‌تر از موقعیت صحیح قرار گرفته‌اند، و به نظر می رسد صورت به سمت خلف متقارب است (رتروگناتیک).
   کلاس III انگل — کانین‌ها و مولر‌های اول مندیبل نسبت به دندان‌های مشابه در ماگزیلا، جلوتر از موقعیت صحیح قرار گرفته‌اند، و به نظر می‌رسد صورت به سمت قدام متقارب است (پروگناتیک).
   پ. تصویربرداری — لترال سفالومتری، تصویر اصلی مورد استفاده در طرح‌ریزی درمان جراحی ارتوگناتیک است، با این حال رادیوگرافی پانورامیک، سفالوگرام قدامی–خلفی، و رادیوگرافی پری‌اپیکال در صورت نیاز تهیه می‌شوند. آنالیز سفالومتری، در ترکیب با ارزیابی صورت، به تعیین فک اصلی درگیر در بدشکلی، جهت رشد فک‌ها، و ایده‌آل‌ترین اقدام برای درمان بیمار، کمک می‌کند (تصویر ۶).
   ت. تشخیص — هایپرپلازی یا هایپوپلازی ماگزیلا و‌ هایپرپلازی یا ‌هایپوپلازی مندیبل، تشخیص‌های عمده‌ی بیمارانی با بدشکلی دنتوفاشیال است. آپرتوگناتیک (اپن‌بایت قدامی)، ارتفاع عمودی بیش از اندازه‌ی ماگزیلا (هنگامی که ماگزیلا بیش از حد بلند است و لبخند بیمار بیش از حد گامی‌اسمایل است)، کراس بایت خلفی، و ماکروجنیا یا میکروجنیا (زمانی که چانه بیش از حد بزرگ یا بیش از حد کوچک است)، دیگر اصطلاحات توصیفی رایج هستند. برخی بیماران ممکن است علاوه بر دیگر تشخیص‌ها، کنت (cant) یا ناقرینگی عمودی داشته باشند.
   ث. جراحی — درمان جراحی به تشخیص اختصاصی و ارزیابی صورت بستگی دارد.به طور کلی، زمانی که تشخیص داده شد که یک فک بیش از حد یا کمتر از حد رشد کرده است، برای اصلاح آن مشکل جراحی انجام می‌شود. روند ارزیابی بیمار و تشخیص جراحی معمولا شامل ارزیابی رادیوگرافی‌ها و آنالیز سفالومتری و انجام یک تریسینگ (tracing) پیش‌بینی‌کننده، تهیه و ارزیابی قالب‌های جراحی، و ساخت یک اسپلینت آکریلی برای استفاده در حین جراحی است.
   جراحی ماگزیلا — به جراحی ماگزیلا، استئوتومی‌های لفورت I گفته می‌شود.ماگزیلا راحت‌تر می‌تواند به سمت جلو و پایین جابه‌جا شود تا بالا یا عقب. همچنین می‌تواند به دو یا سه قطعه تقسیم شود تا موقعیت اکلوژن بهتر تنظیم شود.
   جراحی مندیبل — جراحی مندیبل اغلب با استفاده از یکی از دو نوع استئوتومی bilateral sagittal split osteotomy (تصویر ۷) یا vertical ramus osteotomy (تصویر ۸) انجام می‌شود.برای اصلاح رتروگناسی می‌توان مندیبل را به جلو جابه‌جا کرد و برای اصلاح پروگناتیسم می‌توان به عقب جابجا کرد. همچنین برای اطلاح ماکروجنیا یا میکروجنیا می‌توان چانه را با استفاده از استئوتومی چانه (جنیوپلاستی) جابه‌جا کرد.
   DO یا distraction osteogenesis — با کمک DO (استخوان‌سازی تحت کشش)، جراحی فک و صورت انعطاف بسیار بیشتری در درمان بدشکلی‌های سخت و شدید اسکلت صورت دارد. بیمارانی با بدشکلی‌هایی مانند شکاف کام و لب و میکروزومی همی‌فاشیال، در گذشته نیاز به جراحی‌های سختی داشتند. DO شامل بریدن و انجام استئوتومی برای جداکردن قطعات استخوان و استفاده از یک اپلاینس برای جدا کردن و افزایش فاصله‌ی تدریجی و گام به گام قطعات استخوانی است (تصویر ۹).
   ۱-۵ درد‌های صورتی و نوروپاتولوژی و استئونکروز فک
   الف. راهنمای اجمالی
   تشخیص افتراقی درد‌های صورتی شامل پاتولوژی ساختار‌های دندانی، عضلات، مفاصل، عروق خونی، غدد بزاقی، سینوس‌ها، چشم‌ها، گوش‌ها، و دستگاه عصبی مرکزی و محیطی می‌شود.
   حس درد دارای جنبه‌های فیزیولوژیک و سایکولوژیک (روانی) است. برای اینکه درد از منظر فیزیولوژیک تجربه شود، transduction (فعال شدن الیاف A-delt و C که به نخاع یا ساقه‌ی مغز می‌روند)، transmission (اطلاعات درد در دستگاه عصبی مرکزی برای پردازش جنبه‌های حسی و عاطفی به تالاموس و مراکز کورتکس ارسال می‌شود)، وmodulation (محدود کردن جریان رو به بالای اطلاعات درد، از نخاع و هسته‌های تری‌ژمینال به مراکز کورتکس بالاتر)، باید اتفاق بیافتد. تجربه‌ی درد انسان، حاصل تمام این فرآیند‌های فیزیولوژیک و عوامل روانی، فکری و عاطفی مراکز بالاتر است (تصویر ۱۰).
   وقتی درد بیش از ۴ تا ۶ ماه طول بکشد، به آن مزمن گفته می‌شود و جنبه‌های روانی در مدیریت و درمان بیمار به طور ویژه اهمیت می‌یابد.
   ب. طبقه‌بندی درد‌های دهانی-صورتی (جدول ۲)
   درد‌های نوروپاتیک
   الف. نورالوژی تری‌ژمینال (تیک دولورکس) نمونه‌ی بارز درد‌های صورتی نوروپاتیک است. معمولا یک نقطه‌ی تحریکی (trigger point) وجود دارد، و درد معمولا به صورت الکتریکی، تیز، تیرکشنده و دوره‌ای (به مدت چند ثانیه تا چند دقیقه) بروز می‌کند و به دنبال آن دوره‌های تحریک‌ناپذیری (refractory) وجود دارد. غالبا در بیماران بالای ۵۰ سال دیده می‌شود. نورالژی تری‌ژمینال، از نظر دارویی با داروهای ضدتشنج مثل کاربامازپین، اکس‌کاربازپین و گاباپنتین، و از نظر جراحی با روش‌های microvascular decompression [Jannetta procedure]j،ا stereotactic radiosurgery،ا percutaneous needle rhizotomy، و entry zone balloon root compression درمان می‌شود.
   ب. درد دندانی ناشی از deafferentation (ادنتالژی آتیپیک) در نتیجه‌ی تروما یا جراحی (درمان ریشه یا کشیدن دندان) روی می‌دهد. این مسئله نتیجه‌ی آسیب به دستگاه انتقال درد آوران است. بیش‌فعالی اعصاب محیطی در محل جراحی، و بیش‌فعالی دستگاه عصبی مرکزی که ناشی از تغییرات اعصاب رده‌ی دوم در هسته‌های تری‌ژمینال است، از جمله سازوکار‌های پیشنهادی هستند.
   پ. نورالژی پساهرپسی یک عارضه‌ی بالقوه‌ی عفونت هرپس زوستر است. این درد معمولا به صورت سوزشی، aching، یا شبیه شوک الکتریکی است. از نظر دارویی با ضدتشنج‌ها، ضدافسردگی‌ها، یا مسدودکننده‌های سیستم سمپاتیک درمان می‌شود. سندروم رمزی‌هانت، عفونت هرپس زوستر شاخه‌های حسی و حرکتی اعصاب کرانیال VII و VIII است که منجر به فلج صورت، سرگیجه، ناشنوایی، و دانه‌های پوستی در مجرای گوش خارجی می‌شود.
   ت. نوروما‌ها ممکن است پس از آسیب عصب اتفاق بیافتند. قطعه‌ی پروگزیمال عصب قطع شده (در صورتی که ارتباطی با قطعه دیستالی عصب نداشته باشد)جوانه‌هایی را تشکیل می‌دهد که با سلول‌های شوان و دیگر اجزای عصبی پر می‌شوند. این ناحیه (نوروما) می‌تواند به محرک خیلی حساس شود و می‌تواند باعث درد نوروپاتیک مزمن شود.
   ث. سندروم سوزش دهانی اغلب در زنان یائسه دیده می‌شود. بیماران از درد، خشکی، و سوزش دهان و زبان شکایت می‌کنند. همچنین ممکن است از تغییر حس چشایی شکایت داشه باشند. اعتقاد بر این است که این سندروم ناشی از نقصی در تنظیم درد است. در ۵۰% بیماران علایم طی یک دوره‌ی ۲ ساله بدون درمان برطرف می‌شود. اثربخشی درمان هورمونی اثبات نشده است و داروهای ضدتشنج و ضدافسردگی موجب نتایج پایدار نمی‌شوند.
   ج. سردرد‌های مزمن به سه دسته‌ی میگرن، تنشی، یا کلاستر، طبقه‌بندی می‌شوند.
   چ. افتراق علایم آرتریت تمپورال (آرتریت ژانت‌سل) از دیگر علل درد‌های فک و سر اغلب سخت است، و تاخیر در تشخیص اغلب منجر به نابینایی در سمت درگیر می‌شود (جدول ۳).
   ۱-۶ اختلالات تمپورومندیبولار
   الف. مرور کلی — طبقه‌بندی اختلالات تمپورومندیبولار شامل درد‌های میوفاشیال، اختلالات جابه‌جایی دیسک، بیماری دژنراتیو مفصل (DJD)، مشکلات آرتریت سیستمیک، در رفتگی راجعه‌ی مزمن، انکیلوز، نئوپلازی، و عفونت‌ها است.
   ب. انواع
   اختلال درد میوفاشیال (MPD) شایع‌ترین علت درد و مشکل در عملکرد سیستم جونده است. MPD با یک درد منتشر و غیرلوکالیزه در ناحیه‌ی preauricular شناخته می‌شود که اغلب دیگر عضلات جونده را هم درگیر می‌کند. درد و حساسیت به لمس (tenderness) در نتیجه‌ی بیش‌فعالی و عملکرد غیرطبیعی عضله ایجاد می‌شود. یک عادت پارافانکشن (clenching،ا posturing، و bruxing) ممکن است به جهت اتیولوژی با این مسئله‌ی کلینیکی مرتبط باشد. همچنین می‌تواند نتیجه‌ی اختلالات جابه‌جایی دیسک و آرتریت دژنراتیو باشد. علایم سایش دندان‌ها (wear facet) ممکن است در این بیماران دیده شود؛ در بیمارانی با عادت پارافانکشن شبانه، علایم اغلب هنگام صبح بدتر است.
   اختلالات جابه‌جایی دیسک همراه با یا بدون جا افتادن (بازگشت رابطه‌ی طبیعی دیسک و کندیل) دیده می‌شوند.هنگامی که جا افتادن (reduction) وجود داشته باشد، علی‌رغم وجود حساسیت به لمس در عضله و مفصل، می‌توان فاصله‌ی بین انسیزالی طبیعی هنگام باز کردن دهان بدون انحراف (deviation) را مشاهده کرد. کلیک هنگام باز کردن دهان مربوط به گذر کندیل از روی ناحیه‌ی خلفی دیسک که به قدام جابه‌جا شده است و منجر به جا افتادن می‌شود. کلیک بازگشتی (کلیک هنگام بستن) هنگامی اتفاق می‌افتد که فک بسته شده و دیسک نمی‌تواند رابطه‌ی جا افتاده‌ی طبیعی خود را با کندیل حفظ کند. اختلالات جابه‌جایی دیسک بدون جا افتادن، منجر به محدودیت حرکت، و انحراف به همان طرف در هنگام باز کردن دهان می‌شوند (تصویر ۱۱).
   آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، و آرتروپاتی‌های کریستالی از جمله رسوب دهیدرات پیروفسفات کلسیم (نقرس کاذب)، از جمله مشکلات آرتریت سیستمیک هستند. معمولا علایم و نشانه‌های سیستمیک دیگری همراه با این مشکلات وجود دارند.
   در رفتگی راجعه‌ی مزمن هنگامی اتفاق می‌افتد که کندیل مندیبل به جلوی برجستگی مفصل منتقل شده و نیاز به جا انداختن مکانیکی با کمک دست داشته باشد. این مشکل همراه با درد و اسپاسم عضلات است. هنگامی که مشکل مزمن شود (چندین بار عود کند)، مداخلات شامل تزریق بوتاکس به عضلات لترال تریگوئید یا جراحی است.
   انکیلوز می‌تواند به صورت داخل کپسولی یا خارج کپسولی اتفاق بیافتد و می‌تواند استخوانی یا فیبروز باشد. انکیلوز استخوانی منجر به محدودیت بیشتری در حرکت می‌شود. تروما شایع‌ترین علت انکیلوز است؛ با این حال جراحی، پرتودرمانی، و عفونت هم می‌توانند منجر به انکیلوز مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) شوند. بیمار دارای انکیلوز با محدودیت شدیدی در دامنه حرکت مراجعه می‌کند که ممکن است همراه با درد باشد. بیماران اغلب می‌توانند حرکت محدودی در سمت درگیر داشته باشند اما با این وجود محدودیت شدیدی در فاصله‌ی بین انسیزالی هنگام باز کردن دهان دارند.
   پ. درمان غیرجراحی اختلال در عملکرد TMJ
   راهنمای کلی — درمان غیرجراحی به طور معمول شامل آموزش بیمار، ورزش‌درمانی (physical therapy)، دارودرمانی، و ملاحظات اکلوژنی است.کاهش علایم درد و بهبود عملکرد، اهداف درمان هستند. در مواردی که انکیلوز و DJD علامت‌دار شدید وجود داشته باشد، ممکن است جراحی اولین درمان انتخابی ارجح باشد. در اکثر موارد DJD،ا MPD، و اختلال داخلی (با جا افتادن و بدون جا افتادن)، رویکرد غیرجراحی برای شروع درمان ترجیح داده می‌شود (تصویر ۱۲).
   مشاوره (counseling) — عادت‌های پارافانکشنال (مثل ناخن جویدن) می‌تواند با MPD مرتبط باشد، و باید به بیمار مشاوره داد تا به چنین عادت‌هایی توجه داشته باشد. همچنین ممکن است استرس با MPD و درد ناشی از اختلال داخلی مرتبط باشد، و در صورت وجود اندیکاسیون، بیمار باید توسط یک فرد آموزش‌دیده و حرفه‌ای مشاوره شود.
   دارودرمانی — داروهای مورد استفاده برای درمان اختلالات TMJ شامل دارو‌های ضدالتهاب غیراستروئیدی، استروئید‌ها، مسکن‌های نارکوتیک و غیرنارکوتیک، ضدافسردگی‌ها، و شل‌کننده‌های عضلانی است. دارو باید برای هر بیمار خاص بر اساس تشخیص، علت علایم، و دیگر مشکلات پزشکی فرد انتخاب شود.
   درمان ورزشی (physical therapy) — روش‌های درمان فیزیکی می‌توانند در درمان غیرجراحی بیمارانی با اختلالات TMJ بسیار مفید باشند. بیوفیدبک، اولتراسوند، TENS، ماساژ، درمان حرارتی، ورزش، و یونتوفورز ممکن است در نظر گرفته شوند. بسیاری از این روش‌ها منجر به افزایش خون‌رسانی به ناحیه‌ی درگیر، تسهیل در حذف محصولات جانبی متابولیک دردناک، و رساندن داروها می‌شوند. اعتقاد بر این است که TENS ممکن است بر ورودی درد فائق آمده و آن را بی‌اثر کند یا این‌که منجر به آزاد شدن اندورفین‌های اندوژن شود.
   اکلوژن — اسپلینت‌ها را معمولا می‌توان در یکی از دسته‌های autorepositioning یا anterior repositioning طبقه‌بندی کرد. اسپلینت autorepositioning برای درد‌های عضله و مفصل که مشکل آناتومیک خاصی قابل تشخیص نباشد استفاده می‌شود. فرضیه‌ی مطرح شده این است که این اسپلینت‌ها با کاهش فشار داخل مفصلی کار می‌کنند. این اسپلینت‌ها به گونه ای طراحی شده‌اند که در سمت کارگر (working) یا غیرکارگر (balancing) تداخل نداشته باشند و تمام قوس تماس داشته باشد. اسپلینت anterior repositioning، مندیبل را جلو می‌آورد، موقعیتی که طبق فرضیه‌ی مطرح شده، رابطه‌ی طبیعی دیسک با کندیل را دوباره به دست می‌آورد (صحت اثر بخشی این روش نشان داده نشده است). تصحیح اکلوژن ممکن است به وسیله‌ی اصلاح شکل دندان‌ها، ترمیم با پروتز، ارتودنسی، و جراحی ارتوگناتیک انجام شود. نقش اکلوژن در اختلالات تمپورومندیبولار مبهم است.
   ت. درمان‌های جراحی
   راهنمای اجمالی — درمان‌های جراحی TMJ شامل آرتروسنتزیس، آرتروسکوپی، بازگرداندن دیسک به موقعیت درست، ترمیم یا برداشت دیسک، کندیلوتومی، و جایگزینی کامل مفصل می‌شود.
   سودمند بودن آرتروسنتزیس در بیمارانی با اختلال داخلی نشان داده شده است.یک یا دو سوزن در داخل فضای مفصلی فوقانی قرار داده می‌شود. چند میلی‌لیتر سالین یا محلول لاکتاتی رینگر تزریق می‌شود. برخی جراحان شست‌وشو در این زمان را هم توصیه می‌کنند. این فرضیه مطرح شده که اثربخشی این روش بر مبنای اتساع کپسول مفصل، آزاد کردن چسبندگی‌ها، و امکان حذف واسطه‌های شییمیایی مربوط به مشکل مفصل، است.
   آرتروسکوپی شامل قرار دادن دو کانولا به جهت فراهم شدن دسترسی برای استفاده از وسایل در داخل کپسول در فضای مفصلی فوقانی است. دستکاری دیسک، آزادسازی اتصالات دیسک، کوتر کردن باند خلفی، و تکنیک‌های بخیه از جمله روش‌هایی هستند که برای بازگرداندن دیسک به موقعیت درست و تثبیت آن ایجاد شده اند. در مطالعه‌ی یک گروه از بیماران، موثر بودن روش آرتروسکوپی نشان داده شده و به طور بالقوه دسترسی با آسیب کمتری به مفصل فراهم می‌کند.
   بازگرداندن دیسک به موقعیت صحیح با جراحی (آرتروسکوپی باز) در بیمارانی با کلیک دردناک و پایدار، و قفل شدن دهان استفاده می‌شود. دیسک جابه‌جا شده و یک قسمت وج شکل از اتصالات خلفی برداشته می‌شود و با استفاده از بخیه، دیسک در موقعیتی که از نظر آناتومی مطلوب‌تر است قرار می‌گیرد. عموما نتایج خوبی در ابتدا دیده می‌شود، اما در ۱۰% تا ۱۵% از بیماران مفید نبوده یا باعث بدتر شدن علایم پس از جراحی می‌شود.
   ترمیم یا برداشت دیسک (دیسککتومی) هنگامی که دیسک به شدت آسیب دیده باشد اندیکاسیون دارد. تفاوت‌های زیادی در نتایج گزارش شده از این روش وجود دارد. از بهبودی عالی تا تخریب شدید و درد و اختلال در عملکرد همراه آن. هنگامی که دیسک برداشته می‌شود، توصیه می‌شود که با ماده‌ای جایگزین شود. مشکل‌ساز بودن برخی مواد پروتزی اثبات شده است، به همین دلیل تمایل به سمت مواد اتوژن است. بافت‌های ترجیحی شامل عضله و فاسیای تمپورالیس، چربی، و غضروف مفصلی است.
   کندیلوتومی به وسیله‌ی انجام یک استئوتومی عمودی راموس به صورت داخل دهانی، انجام می‌شود. قطعه‌ی پروگزیمال (چسبیده به کندیل) ثابت نمی‌شود؛ این کار به صورت نظری این امکان را فراهم می‌کند که بافت نرم، کندیل و دیسک را غیرفعالانه به موقعیتی جابه‌جا کند که عملکرد راحت‌تری داشته باشند. این روش برای درمان اختلالات درونی با جا افتادن یا بدون جا افتادن، DJD، و دررفتگی‌های مزمن، معرفی شده است.
   جایگزینی کامل مفصل، در موارد مشکلات پاتولوژیک شدید مفصل، آن‌چنان که در آرتریت روماتوئید، DJD شدید، انکیلوز، نئوپلاسم‌ها، و تخریب‌های پس از تروما دیده می‌شود، اندیکاسیون دارد. پیوند استخوان کوستوکندرال برای بازسازی، رایج‌ترین ماده‌ی اتوژن مورد استفاده است. با این حال، این ماده مشکلات پاتولوژی فوسا را اصلاح نمی‌کند، مشکلاتی که ممکن است قابل توجه باشند و باید با استفاده از برخی مواد پروتزی در مفاصل مشکل‌دار اصلاح شوند. بازسازی پروتزی کامل مفصل معمولا شامل یک کندیل و فوسای پروتزی می‌شود. نتایج حاصل از این روش مختلف است و ممکن است نشان‌دهنده‌ی پیچیدگی و ناهمگونی مطالعات موردی باشد.
   ۱-۷ عفونت‌های ادنتوژنیک
   الف. پاتوفیزیولوژی — میکروبیولوژی عفونت‌های با منشا دندانی نشان‌دهنده‌ی فلور سر و گردن، دهان، دندان‌ها، و لثه است. این عفونت‌ها چندمیکروبی هستند.کوکسی‌های گرم‌مثبت هوازی، کوکسی‌های گرم‌مثبت بی‌هوازی و باسیل‌های گرم‌منفی بی‌هوازی، رایج‌ترین ارگانیسم‌ها هستند (جدول ۴ و جدول ۵).
   ب. ارگانیسم‌ها — فرآیند‌های پاتولوژیک که به وسیله‌ی آن این عفونت‌های پیچیده ایجاد می‌شوند، به خوبی مشخص شده است.گونه‌های استرپتوکوک هوازی با بیماری‌زایی بالا پس از تلقیح در بافت‌های عمیق فرآیند عفونت را شروع می‌کنند؛ سپس سلولیت روی می‌دهد؛ و به دنبال آن ارگانیسم‌های بی‌هوازی تکثیر می‌شوند. ارگانیسم‌های هوازی اکسیژن را مصرف می‌کنند که محیط را برای بی‌هوازی‌ها مساعد می‌کند.
   پ. مسیر طبیعی پیشرفت عفونت‌های ادنتوژنیک با منشاءشان (نکروز پالپ و آبسه‌ی پری‌اپیکال، یا عفونت پریودنتال) رابطه دارد. هنگامی که عفونت وارد بافت‌های عمیق می‌شود مسیری با کمترین مقاومت را پی می‌گیرد. ممکن است از میان استخوان اسفنجی گذر کند یا یک ناحیه‌ی نازک از کورتکس استخوان را پرفوره کند و مستقیما وارد یک فضای آناتومیک شود. شایع‌ترین فضایی که درگیر می‌شود، فضای وستیبولی است. این عفونت‌ها اغلب خودبه‌خود تخلیه می‌شوند و منجر به یک فیستول درناژ بدون علامت و مزمن می‌شوند.
   ت. فضاهای وستیبولار، باکال، کانین، ساب‌لینگوال، ساب‌مندیبولار، ساب‌منتال، جونده (تریگومندیبولار، مستری، تمپورال سطحی، تمپورال عمقی)، و لترال‌فارنژیال، فضاهای صورتی (جدول ۶) هستند که معمولا در عفونت‌های ادنتوژنیک درگیر می‌شوند. به آن‌ها فضاهای بالقوه می‌گویند زیرا در شرایط عادی و سالم، فضایی وجود ندارد؛ تشکیل آبسه باعث ایجاد فضاهایی در طول صفحات آناتومیک می‌شود. این فضاها مجاور هم هستند؛ با تکامل و گسترش آبسه تعداد بیشتری از این فضاها درگیر می‌شوند که منجر به افزایش درد، تریسموس، مشکل در بلع، و مشکل در تکلم می‌شود. عفونت‌های فضای کانین و عفونت‌های فضای تمپورال عمقی می‌توانند از طریق ورید‌های افتالمیک منجر به ترومبوز سینوس کاورنوس شوند. عفونت‌های لترال‌فارنژیال می‌توانند از فضاهای رتروفارنژیال و پره‌ورتبرال عبور کرده و در مدیاستینوم منتشر شوند. تمام این عفونت‌ها باید به عنوان اورژانس‌های پزشکی تهدیدکننده‌ی حیات به حساب آیند (تصویر ۱۳، تصویر ۱۴، تصویر ۱۵، تصویر ۱۶ و تصویر ۱۷).
   ث. اصول درمان — درمان عفونت‌های ادنتوژنیک نیاز به پیروی از شش اصل دارد:
   تعیین شدت عفونت از طریق تاریخچه و معاینه‌ی بالینی. تاریخچه باید شکایت اصلی بیمار را مشخص کند و زمان و وضعیت شروع، طول مدت علایم، سرعت پیشرفت، و علایم سیستمیک مهم (مثل مشکل در بلع، مشکل در تکلم، تریسموس، تب، لرز، بی‌حالی، بی‌حسی صورت، سردرد، نشانه‌های مننژیال، تغییر در بینایی) را تعیین کند. معاینه‌ی بالینی باید شامل علایم حیاتی باشد تا شواهد سپسیس، انسداد راه هوایی، علت احتمالی، و درگیری‌ فضای آناتومیک خاص را مشخص کند.
   ارزیابی وضعیت سازوکارهای ایمنی بیمار به وسیله‌ی تاریخچه و معاینه‌ی بالینی کامل. بیماری‌های متابولیک خاص (مثل دیابت)، سوءتغذیه، چاقی مفرط، و مصرف دارو ممکن است شدت این عفونت‌ها را افزایش داده یا پنهان کند (کادر ۵).
   تعیین اینکه بیمار باید توسط دندانپزشک عمومی درمان شود یا متخصص. برخی عفونت‌های ادنتوژنیک تهدیدکننده‌ی حیات هستند و نیاز به مداخله‌ی پزشکی و جراحی شدید و تهاجمی دارند. با این حال اکثرشان را می‌توان با اقدامات مینور جراحی و آنتی‌بیوتیک‌های معمول درمان کرد (کادر ۶).
   درمان عفونت به وسیله‌ی جراحی از کارهای اصلی در مدیریت عفونت‌های ادنتوژنیک است. حذف منبع عفونت، و رفع فشار و ایجاد درناژ چرک، اهداف جراحی هستند.
   الف. مداخلات جراحی ممکن است از پالپوتومی تا برش صورتی و درناژ چندین فضای صورتی متفاوت باشد.
   ب. هدف، دست‌یابی به درناژ کافی است تا بتوان گسترش عفونت را تحت کنترل در آورد، و بتوان عامل مهاجم را با کشیدن دندان یا درمان اندودنتیک یا پریودنتال، درمان کرد.
   پ. قبل از انسیژن و درناژ، یک نمونه برای کشت و تست حساسیت باید تهیه شود. در حالت ایده‌‌آل، نمونه قبل از شروع مصرف آنتی‌بیوتیک تهیه می‌شود. بسته به شدت عفونت، این کار را می‌توان تحت بی‌حسی موضعی یا بی‌هوشی عمومی انجام داد.
   ت. به طور معمول آسپیره‌ی حداقل ۲ میلی‌لیتر چرک کافی است و این کار را می‌توان با استفاده از یک سرنگ ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتری و سوزنی با گیج ۱۸ انجام داد. محل آسپیراسیون باید قبل از گرفتن نمونه برای جراحی آماده شود.
   ث. بسته به رویکرد آزمایشگاه میکروب‌شناسی، یا باید در نمونه را پس از هواگیری با درپوش پلاستیکی گذاشت، یا باید بلافاصله آن را در لوله‌ی نمونه‌ی بی‌هوازی قرار داد و بی‌درنگ آن را برای بررسی به آزمایشگاه فرستاد.
   ج. رنگ‌آمیزی گرم هم باید انجام شود تا راهنمایی برای درمان با آنتی‌بیوتیک باشد.
   با کمک مدیریت راه هوایی، آب و الکترولیت‌ها، درمان با آنتی‌بیوتیک، ملاحظات تغذیه‌ای، مسکن‌ها، و شناسایی مشکلات پزشکی دیگر و نقش احتمالی‌شان در عفونت، بیمار را از نظر پزشکی حمایت می‌کنیم.
   انتخاب و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های مناسب. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، مزایا و خطراتی دارد. به همین دلیل، تعیین وجود نیاز به آنتی‌بیوتیک باید اولین کاری باشد که انجام می‌شود. به طور کلی، در صورتی که شواهدی از تهاجم باکتریایی به بافت‌های زیرین وجود داشته باشد و این تهاجم بزرگ‌تر از آن باشد که ایمنی میزبان بتواند در برابر آن مقاومت کند، باید از آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده شود. براساس ظرفیت دفاعی میزبان که پیش‌تر ذکر شد، نمای بالینی تهاجم باکتریایی می‌تواند به طور قابل توجهی متفاوت باشد. معیارهایی که در ادامه می‌آید به عنوان راهنمای استفاده از آنتی‌بیوتیک توصیه می‌شود (کادر ۷).
   عفونت ادنتوژنیک
   الف. باکتری‌های هدف — از آن جا که باکتری‌های مسبب عفونت‌های ادنتوژنیک تا حدود زیادی قابل پیش‌بینی هستند، درمان تجربی معمول قابل قبول است. درمان انتخابی باید علیه استرپتوکوک‌ها و بی‌هوازی‌های دهان مؤثر باشد.
   ب. آنتی‌بیوتیک‌ها — پنی‌سیلین V اغلب داروی ارجح است. در صورتی که بیمار به پنی‌سیلین حساسیت داشته باشد، کلیندامایسین و کلاریترومایسین انتخاب‌های خوبی هستند. آنتی‌بیوتیک‌هایی با طیف اثر باریک به آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف ترجیح داده می‌شوند زیرا احتمال تغییر در فلور نرمال همراه با علایم مرتبط با آن و تأثیر در رشد سویه‌های مقاوم، کمتر است. آنتی‌بیوتیک انتخابی باید کمترین میزان سمیت و عوارض جانبی را داشته باشد؛ آنتی‌بیوتیک‌‌های باکتریوسیدال به باکتریواستاتیک ترجیح داده می‌شوند (به ویژه در بیمارانی با نقص سیستم ایمنی)، و تجویز مسئولانه‌ی داروها، مدنظر قرار دادن هزینه‌ی داروی انتخابی را می‌طلبد.
   استئومیلیت
   الف. تعریف — استئومیلیت به معنای التهاب بخش اسفنجی استخوان است.
   ب. عفونت، التهاب، و ایسکمی سازوکارهایی هستند که استئومیلیت به وسیله‌ی آن‌ها منتشر می‌شود، تا زمانی که مداخلات جراحی و پزشکی بتوانند این فرآیند را تحت کنترل درآورند. شایع‌ترین علل شروع‌کننده‌ی آن، عفونت‌های ادنتوژنیک و تروما هستند، و هر دو روند مشابهی را طی می‌کنند. عفونت معمولا در فضای مغز استخوان شروع شده و استخوان اسفنجی را درگیر می‌کند. استخوان کورتیکال، پریوستئوم، و بافت‌های نرم مجاور سرانجام درگیر می‌شوند.
   پ. شیوع — استئومیلیت نسبتا نادر است و به خاطر تفاوت در خون‌رسانی، بیشتر در مندیبل دیده می‌شود تا ماگزیلا. انتشار عفونت از طریق خون به استخوان هم می‌تواند منجر به استئومیلیت شود؛ با این حال، این سازوکار به ندرت در فک دیده می‌شود. بیمارانی با ایمنی سرکوب‌شده بیشتر احتمال دارد تا دچار استئومیلیت شوند (کادر ۵).
   ج. میکروب‌شناسی — باکتری‌های مسبب استئومیلیت مشابه باکتری‌هایی هستند که باعث عفونت‌های ادنتوژنیک می‌شوند (استرپتوکوک‌ها، کوکسی‌های بی‌هوازی، و باسیل‌های گرم‌منفی). درمان استئومیلیت به کمک درمان دارویی و جراحی است. دبریدمان کافی، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های مناسب، و بررسی بیمار از نظر مسائل پزشکی تا هر عاملی که ممکن است بیمار را مستعد به گسترش استئومیلیت کند رد (rule out) یا درمان شود، تمام این موارد در درمان مناسب این عفونت پیچیده نقشی ایفا می‌کنند.
   ۱-۸ استئونکروز فک مرتبط با بیس‌فسفونات‌ها
   الف. بررسی اجمالی — داروهای بیس‌فسفونات مانع فعالیت استئوکلاستی شده که باعث کاهش تحلیل استخوان می‌شود. هم‌چنین این داروها روی فعالیت استئوبلاستی اثر گذاشته که به طور غیرمستقیم استئوکلاست‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهد. با توجه به اثربخشی این داروها، بیس‌فسفونات‌ها در درمان بیماری‌های استخوانی مثل مالتیپل میلوما، پاژت، و بیماری‌های متاستاتیک مورد استفاده قرار گرفته‌اند. با این حال گسترش شواهد، عوارض پس از جراحی مربوط به مصرف بیس‌فسفونات‌ها را نشان داده است، از جمله اکسپوژر استخوانی مزمن که بهبود نمی‌یابد و اکسپوژر خودبه‌خود استخوان آلوئول. این فرآیند به نام استئونکروز فکی مرتبط با بیس‌فسفونات‌ها (BRONJ) شناخته می‌شود.
   ب. تشخیص — معیارهای تشخیص BRONJ شامل اکسپوژر استخوانی در فک‌ها که به مدت حداقل ۸ هفته بهبود نیافته باشد و مصرف کنونی یا قبلی بیس‌فسفونات بدون سابقه‌ی پرتودرمانی فک‌ها است.
   پ. مقایسه‌ی بیس‌فسفونات‌های خوراکی و وریدی — بیس‌فسفونات‌های خوراکی برای درمان بیماری‌های استخوانی خفیف‌تر مثل استئوپروز استفاده شده‌اند، در حالی که بیس‌فسفونات‌های وریدی در درمان متاستازهای استخوان و هایپرکلسمی ناشی از بدخیمی مؤثر بوده‌اند. BRONJ بیشتر همراه با مصرف بیس‌فسفونات‌های وریدی است تا خوراکی.
   ت. درمان بیماران — به دلیل اطلاعات علمی ناکافی، توصیه‌های فعلی برای درمان BRONJ بر اساس نظرات متخصصان است. قبل از شروع درمان با بیس‌فسفونات، بیماران باید معاینه‌ی دندانی کامل شوند و دندان‌های غیر قابل ترمیم یا با پروگنوز مشکوک را بکشند، توروس‌ها را بردارند، و آلوئولوپلاستی انجام دهند. هدف کاهش عواملی است که می‌توانند BRONJ را شروع کنند. در صورت امکان، درمان با بیس‌فسفونات باید به تأخیر بیافتد تا زمان کافی برای بهبودی پس از جراحی دهان فراهم شود، که معمولا حدود ۲ تا ۳ هفته است.
   طول مدت درمان با بیس‌فسفونات — هنگامی که طول مدت درمان با بیس‌فسفونات بیش از ۳ سال شود، خطر BRONJ افزایش می‌یابد. در کسانی که کمتر از ۳ سال بیس‌فسفونات خوراکی دریافت می‌کنند و ریسک‌فاکتور دیگری ندارند، نیازی به تغییر درمان نیست. یک وقفه‌ی ۳ ماهه در مصرف دارو برای بیمارانی که بیش از ۳ سال بیس‌فسفونات خوراکی دریافت کرده‌اند، توصیه می‌شود. برای جلوگیری از مشکلات دندانی که در نهایت نیاز به جراحی دهانی دارند، تأکید بر بهداشت دهانی خوب به بیمارانی که سابقه‌ی مصرف اخیر بیس‌فسفونات دارند یا آن‌هایی که در حال حاضر بیس‌فسفونات دریافت می‌کنند، اهمیت دارد. در صورت امکان باید از انجام جراحی‌ها، و جایگذاری ایمپلنت‌های دندانی پرهیز کرد، و قبل از کشیدن دندان‌ها باید درمان اندودنتیک را در نظر گرفت.
   توصیه‌های درمانی وابسته به مرحله‌ی بیماری در بیماران BRONJ — BRONJ به مراحلی تقسیم می‌شود و براساس شدت هر مرحله درمان تغییر می‌کند (کادر ۹).
   ۱-۹ بیوپسی
   الف. بررسی اجمالی — سیتولوژی، آسپیراسیون، بیوپسی انسیژنال، و بیوپسی اکسیژنال، چهار نوع بیوپسی هستند. بسته به تاریخچه، آناتومی، تشخیص‌های افتراقی، و عوارض و مشکلات بیماری، در هر شرایط بالینی خاص اندیکاسیون‌ها متفاوت است.
   ب. روش‌های انجام بیوپسی
   بررسی اجمالی — اصول و روش‌های انجام بیوپسی بافت نرم مطابق با اصول استاندارد جراحی است. بی‌حسی بلاک ترجیح داده می‌شود زیرا تزریق در ضایعه‌ای که نمونه‌ی بیوپسی قرار است از آن برداشته شود می‌تواند ساختار آن را به هم ریخته و گاهی اوقات تشخیص را سخت کند. نگه داشتن و ثابت کردن بافت ضروری است تا بتوان برش‌های جراحی دقیقی ایجاد کرد. هموستاز مهم است تا نیازی به ساکشن پرتوان (high– volume) نباشد.
   الف. ساکشن — توصیه می‌شود برای پرهیز از امکان مکیده شدن نمونه‌ی بیوپسی به درون ساکشن، از ساکشن کم‌توان استفاده شود و دور سر ساکشن با یک گاز پیچیده شود.
   ب. برش — ترجیح بر این است که برش با یک تیغ تیز انجام شود تا آسیب کمتری به نمونه و بافت نرم مجاور آن وارد شود. با این روش، لبه‌ها به خوبی مشخص هستند، و کمترین احتمال تغییر ساختار آناتومیک ضایعه وجود دارد.
   پ. لیزر — هنگامی که نگرانی از هموستاز، قابل توجه باشد، استفاده از لیزر کربن‌دی‌اکسید در حالت پرتوان (super– pulsed) با پرتوی خروجی باریک و متمرکز قابل قبول است؛ با این حال، نکروز یک ناحیه‌ی باریک در اطراف روی می‌دهد.
   ت. جابه‌جا کردن و برچسب زدن — نمونه‌ی بافتی باید با دقت جابه‌جا شود تا از ایجاد ترومای مکانیکی که می‌تواند نمونه را غیر قابل تشخیص کند، پرهیز شود. برای کمک به این مسئله می‌توان از بخیه‌های کشنده (traction) استفاده کرد. در صورت وجود شک به بدخیمی، علامت‌گذاری با بخیه (مشخص کردن هر لبه‌ی جراحی) باید برای کمک به مشخص کردن موقعیت و جهت نمونه به کار رود، و در صورتی که پاتولوژی بدخیمی یک لبه مثبت شود، می‌توان برداشت بیشتر بافت را به خوبی هدایت کرد. برای نگهداری مناسب نمونه نیاز است تا بافت در فرمالین ۱۰% با حجم ۲۰ برابر نمونه قرار گیرد.
   ث. برای درمان زخم نیاز است تا یا آن را به صورت اولیه بست (در صورت امکان) یا در مواردی که بیوپسی از لثه یا کام انجام شده و ترمیم ثانویه ضروری است، پانسمان (dressing) پرودنتال قرار داد.
   ج. مدارک — برگه‌ی اطلاعات بیوپسی باید به دقت پر شود، از جمله تاریچه‌ی مربوطه و یافته‌های بالینی. علامت‌های لبه‌ها باید ذکر شود، در صورت نیاز از ترسیم استفاده می‌شود، و در صورت صلاح‌دید رادیوگرافی‌ها یا تصاویر بالینی هم ضمیمه می‌شوند. این مسئولیت دندانپزشک است تا ماهیت و پیامدهای تشخیص را متوجه شود. در صورتی که تشخیص هیستوپاتولوژی با تشخیص بالینی سازگار نباشد، باید قبل از مداخله‌ی جراحی بیشتر، این مسئله حل شود. صحبت و مشورت بیشتر با پاتولوژیست، تهیه‌ی نمونه‌ی بیوپسی اضافه، یا گرفتن نظرات یک پاتولوژیست فک و صورت دیگر ممکن است نیاز باشد.
   سیتولوژی با برس دهانی
   الف. کاربردها — تشخیص ضایعات سرطانی و پیش‌سرطانی. این روش ممکن است در نظارت (monitoring) یا غربالگری ضایعات در نقش مکمل مشاهدات مفید باشد.
   ب. روش — برس سیتولوژی روی ضایعه‌ی مشکوک قرار می‌گیرد و ۵ تا ۱۰ بار می‌چرخد تا از هر ۳ لایه‌ی اپی‌تلیالی سلول بگیرد. سلول‌های جمع‌آوری‌شده به یک لام حاوی فیکساتیو منتقل می‌شوند. هنگامی که نمونه خشک شد، برای بررسی توسط کامپیوتر و انسان به آزمایشگاه فرستاده می‌شود. نمونه‌ی سلولی در یکی از این سه دسته قرار می‌گیرد: منفی، مثبت (شواهد قطعی از آتیپیک بودن سلول‌ها یا کارسینوما)، یا آتیپیک (اپی‌تلیوم غیرنرمال). تمام موارد مثبت و آتیپیک باید تحت بیوپسی نهایی با تیغ قرار گیرند.
   بیوپسی با آسپیراسیون یا FNA
   (fine–needle aspiration)
   الف. روش — روشی که در آن با استفاده از سرنگ و سوزن مخصوص، سلول‌ها را از توده‌ای که به صورت کلینیکی یا رادیوگرافیکی شناسایی شده، جمع‌آوری می‌کنیم.
   ب. کاربردها — در اغلب ضایعات، عوارض نسبتا کم و دقت تشخیصی نسبتا زیادی دارد. دیگر کاربردهای روش‌های آسپیراسیون شامل آسپیراسیون ساده‌ی یک ضایعه‌ی بافت سخت یا نرم است تا سالید، کیستیک، یا عروقی بودن ضایعه تعیین شود. این کاربرد آسپیراسیون در ضایعات استخوانی قبل از بررسی با جراحی اندیکاسیون دارد.
   بیوپسی انسیژنال روشی است که در ضایعات بزرگ (بزرگ‌تر از ۱ سانتی‌متر)، پلی‌مورفیک، مشکوک به بدخیمی، یا در یک ناحیه‌ی آناتومیک با عوارض زیاد، استفاده می‌شود. نمونه باید از ناحیه‌ای گرفته شود که نمایانگر ضایعه باشد و از برداشت نمونه از نواحی نکروز پرهیز شود. هم‌چنین نمونه برای تشخیص هیستولوژی قطعی باید عمق کافی داشته باشد.
   بیوپسی اکسیژنال در ضایعات کوچکتر (کوچک‌تر از ۱ سانتی‌متر) که به نظر خوش‌خیم می‌آیند و در ضایعات کوچک عروقی و پیگمانه استفاده می‌شود. در این روش کل ضایعه و یک حاشیه از بافت درگیرنشده‌ی اطراف برداشته می‌شود.
   اصول و روش‌های بیوپسی بافت سخت یا داخل استخوانی
   الف. منشاء — اکثر ضایعات داخل استخوانی منشاء دندانی دارند که معمولا التهابی است. اگر این گونه نباشد، معمولا بیوپسی اندیکاسیون دارد مگر اینکه تاریخچه چیز دیگری ایجاب کند.
   ب. روش — گرفتن تاریخچه و انجام معاینه‌ی بالینی خوب قبل از درمان واجب است. بیوپسی بافت سخت از اصول جراحی مشابه ضایعات بافت نرم پیروی می‌کند؛ با این حال به دلیل مسائل آناتومیک ملاحظات خاصی دارد. تمام ضایعات رادیولوسنت که نیاز به بیوپسی دارند باید ابتدا آسپیره شوند. آسپیراسیون اطلاعات باارزشی را درباره‌ی ماهیت ضایعه (یعنی سالید، کیستیک، پر از مایع، پر از هوا، یا عروقی بودن آن) به دندانپزشک می‌دهد. این کار به تعیین نیاز به بررسی بیشتر (مثل آرتریوگرام) یا لزوم انجام جراحی (مثلا برای یک کیست پر از مایع) کمک می‌کند.
   پ. فلپ — برای ضایعات داخل استخوانی همیشه از فلپ‌های موکوپریوستئال استفاده می‌کنیم و این فلپ‌ها باید با ضخامت کامل (full thickness) باشند، روی استخوان سالم باشند، ۴ تا ۵ میلی‌متر حاشیه نسبت به ضایعه داشته باشند، و از ساختارهای عصبی و عروقی اصلی دوری کنند.
   ت. پنجره‌ی استخوانی
   (۱) پنجره‌ی استخوانی ممکن است برای ضایعات مرکزی فک ضروری باشد و ویژگی‌های آن به وسیله‌ی اندازه‌ی ضایعه، وجود پرفوراسیون کورتیکال، و نزدیکی به دندان‌ها و ساختارهای عصبی و عروقی تعیین می‌شود.
   (۲) ساختار استخوانی باید برای پاتولوژیست مشخص شود و برای بررسی هیستوپاتولوژیک همراه با نمونه‌ی زیرین آن ارسال شود.
   (۳) برداشت نمونه بستگی به این دارد که بیوپسی، اکسیژنال است یا انسیژنال. در مورد بیوپسی اکسیژنال باید دقت کرد تا ضمن توجه به آناتومی دندان‌های مجاور و ساختارهای عصبی و عروقی، نمونه به طور کامل برداشته شود.
   (۴) پس از برداشت ضایعه، ۱ میلی‌متر از بافت استخوانی مجاور باید به وسیله‌ی کورتاژ در تمام جهات برداشته شود. در بیوپسی انسیژنال، بخش مورد نظر از نمونه برداشته شده، زخم پس از شستشو بسته می‌شود. نگهداری این نمونه مشابه نگهداری از نمونه‌های بیوپسی بافت نرم است.
   ۱-۱۰ درمان جراحی کیست‌ها و تومورها
   الف. بررسی اجمالی — ریشه‌کن کردن مشکل پاتولوژیک و بازیابی زیبایی و فانکشن، اهداف درمان جراحی هستند. برای تحقق این اهداف، مسائلی که بازسازی نهایی و بازیابی فانکشن را تحت تأثیر قرار می‌دهند باید در ابتدای درمان مورد توجه قرار گیرند. انتظارات بیمار و تحمل فیزیکی و احساسی او، روش‌ها و اندیکاسیون‌های پیوند، مدیریت بافت نرم، بازسازی دندانی، و بازیابی قدرت و محدوده‌ی حرکت، مواردی هستند که باید مدنظر قرار گیرند. ملاحظات مربوط به حفاظت از عصب بر اساس آناتومی، و نوع سلول و خصوصیات بیولوژیک ضایعه پیش‌بینی می‌شوند.
   ب. کیست‌ها و ضایعات شبه‌کیستی را می‌توان به دسته‌های فیشورال و ادنتوژنیک طبقه‌بندی کرد. کراتوکیست‌های ادنتوژنیک، نسبت به کیست‌های فیشورال و کیست‌های ادنتوژنیک با منشاء التهابی، تمایل به رفتار تهاجمی‌تر و نرخ عود بیشتر دارند. کیست‌های فک با اناکولیشن، مارسوپیالیزیشن، انجام مرحله به مرحله‌ی اناکولیشن و مارسوپیالیزیشن، یا اناکولیشن و کورتاژ، درمان می‌شوند (جدول ۷).
   پ. تومورهای فک
   بررسی اجمالی — تومورهای فک از نظر سیر طبیعی، منشاء، طول مدت، و رفتار بالینی متفاوت هستند. بسته به این عوامل و با در نظر گرفتن موقعیت آناتومیک و اندازه، اناکولیشن و کورتاژ یا رزکسیون ممکن است گزینه‌ی ما باشد. دسته‌بندی رزکسیون به صورت مارژینال، پارسیل، کامل، و مرکب (composite) است. جدول ۸ روش‌های اصلی درمان تومورهای فک را بر اساس معیارهای هیستولوژیک اجمالا خلاصه کرده است.
   تومورهای بدخیم
   الف. شایع‌ترین آن‌ها، اپیدرموئید کارسینوما (اسکواموس سل) است.
   ب. غدد بزاقی، عروق خونی، سیستم لنفاوی، عضله، استخوان، و دیگر بافت‌های پیوندی هم می‌توانند بدخیمی‌های اولیه‌ی سر و گردن را ایجاد کنند.
   پ. سرطان پستان، پروستات، ریه، کلیه، تیروئید، سیستم خون‌ساز، و کولون می‌توانند به ناحیه‌ی سر و گردن متاستاز دهند.
   ت. هنگامی که سرطان اولیه‌ی سر و گردن تشخیص داده شود، باید قبل از درمان نهایی، مرحله‌بندی (staging) بالینی انجام شود. مرحله‌بندی علاوه بر معاینه‌ی بالینی و تاریخچه‌ی کامل، ممکن است شامل سی‌تی‌اسکن، اسکن PET، رادیوگرافی‌های سینه، و پاندوسکوپی باشد.
   ث. ترکیبی از جراحی، پرتودرمانی، و شیمی‌درمانی برای درمان این دسته از بیماری‌ها استفاده می‌شود.
   ج. تصمیم‌گیری درباره‌ی درمان بدخیمی‌های سر و گردن بر اساس نوع هیستولوژی بدخیمی، مرحله‌ی بدخیمی، موقعیت آن، و اولیه یا متاستاتیک بودن آن است. به علاوه، قبل از هر درمان نهایی، تمایلات بیمار و مشکلات پزشکی دیگر بیمار باید مورد توجه قرار گیرند.
   بازسازی
   الف. تصمیم به بازسازی پس از رزکسیون فک به طور ایده‌آل قبل از جراحی نهایی گرفته می‌شود و به عنوان بخشی از طرح درمان جامع است که انتظارات بیمار، دیگر مشکلات پزشکی، پروگنوز، و ملاحظات زیبایی و فانکشن را بر اساس دفرمیتی آناتومیک در نظر می‌گیرد.
   ب. طیفی از گزینه‌های درمان، از عدم بازسازی همراه با درمان زخم و ترمیم ثانویه (استفاده‌ی احتمالی از پروتز متحرک) تا بازسازی پیچیده‌ی پوستی استخوانی و میکروواسکولار همراه با قرار دادن ایمپلنت‌های داخل استخوانی، وجود دارد.
   پ. زمان‌بندی بازسازی در بین مراکز درمانی متفاوت است.
   ت. مواردی که نیاز به بازسازی دارند، موارد پیچیده‌ای هستند و از یک رویکرد تیمی چندرشته‌ای از زمان درمان نهایی تا زمان بازسازی، بهره می‌برند.
2. بی‌حسی موضعی
   رئوس مطالب
   ۲-۱ بررسی اجمالی داروهای بی‌حسی موضعی
   ۲-۲ روش‌های بی‌حسی موضعی
   ۲-۱ بررسی اجمالی داروهای بی‌حسی موضعی
   الف. گزیده‌ی فارماکولوژی بی‌حس‌کننده‌های موضعی
   تعریف — یک بی‌حس‌کننده‌ی موضعی دارویی است که وقتی در غلظت غیرسمی به طور موضعی استفاده شود، به طور برگشت‌پذیر مانع انتقال پیام عصبی می‌شود. در دندانپزشکی، اعصاب حسی برای ما مهم هستند؛ با این حال، بی‌حس‌کننده‌های موضعی اگر غلظت کافی داشته باشند، اعصاب حرکتی را هم مسدود می‌کنند.
   ب. فارماکودینامیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی (مسدودکننده‌ی کانال‌های سدیمی)
   بلاک شدن افتراقی اعصاب (مفهوم طول حیاتی)
   الف. در سال ۱۹۴۲، Takeuchi و Tasaki گزارش کردند که بی‌حسی کامل زمانی روی می‌دهد که ۳ گره‌ی رانویه‌ی متوالی بلاک شوند (با فرض میلینه بودن اعصاب)، و این یافته تا امروز کماکان در کتب مرجع دندانپزشکی ذکر شده است. این اصل «طول حیاتی» درباره‌ی اعصاب غیرمیلینه هم به کار می‌رود.
   ب. مطالعات نشان داده‌اند که بلاک کردن توسط بی‌حسی می‌تواند در طول آکسون تجمع یابد، که منجر به کاهش تدریجی سرعت انتقال می‌شود و در نهایت به بلاک شدن کامل می‌انجامد. افزایش طولی از عصب که در در معرض بی‌حس‌کننده‌ی موضعی است، ممکن است موفقیت بالینی بی‌حسی را افزایش دهد. بر طبق این یافته، در صورتی که بلاک عصب اینفریور آلوئولار شکست بخورد، درمانگر ممکن است بخواهد با روش Gow–Gates تزریق دوم را انجام دهد زیرا این کار منجر به افزایش طولی از عصب اینفریور آلوئولار خواهد شد که در معرض بی‌حس‌کننده‌ی موضعی قرار دارد.
   پ. تمام اعصاب صرف نظر از عملکردشان می‌توانند بلاک شوند.
   (۱) حرکتی و حسی
   ت. از بین رفتن و بازگشت مجدد حواس توالی مشخصی دارد.
   (۱) درد
   (۲) حس دما
   (۳) لمس
   (۴) فشار
   پ. فارماکوکینتیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی
   توزیع مجدد (بازتوزیع) [از فیبرهای عصبی به سیستم قلبی‌عروقی] تحت تأثیر موارد زیر قرار می‌گیرد:
   الف. انتشار به بیرون از محل اثر
   ب. واسکولاریته‌ی محل تزریق: افزایش جریان خون باعث کاهش مدت اثر می‌شود.
   پ. خصوصیات اتصال پروتئینی بی‌حس‌کننده‌ها‌ی موضعی با حلالیت‌شان در چربی ارتباط مستقیم دارد: افزایش اتصال پروتئینی باعث افزایش حلالیت در چربی (افزایش مدت اثر) می‌شود.
   اصول
   الف. مدت اثر بی‌حس‌کننده‌های موضعی با اتصال پروتئینی و حلالیت‌شان در چربی به صورت مستقیم متناسب است.
   ب. هرچه pKa دارو کمتر باشد (به pH فیزیولوژیک نزدیک‌تر باشد)، شروع اثر سریع‌تری دارد.
   ت. مسمومیت سیستمیک
   علایم و نشانه‌های بالینی اولیه
   الف. مسمومیت خفیف تا متوسط
   (۱) پرحرفی، ترس و واهمه، تحریک‌پذیری، بریده‌بریده صحبت کردن، سرگیجه، و عدم درک زمان و مکان.
   ب. مسمومیت شدید
   (۱) تشنج، افت تنفسی، کما، مرگ.
   پاسخ‌های آلرژیک
   الف. استری‌ها شیوع بالایی دارند (تقریبا ۵% جمعیت).
   ب. آمیدی‌ها شیوع پایینی دارند (کمتر از ۱% جمعیت).
   پ. توجه: آلرژی به کارتریج بی‌حسی موضعی که قبل از سال ۱۹۸۵ تولید و بسته‌بندی شده، ممکن است به خاطر آلرژی به متیل‌پارابن باشد، نه به خاطر خود عامل بی‌حس‌کننده‌ی موضعی. در بیمارانی که به استری‌ها و آمیدی‌ها حساسیت دارند، دیفن‌هیدرامین ممکن است گزینه‌ی جایگزین باشد، با این حال، روی بسته‌بندی دیفن‌هیدرامین در این باره هشدار مشخصی وجود دارد.
   ت. متابی‌سولفیت
   (۱) یک آنتی‌اکسیدان، نه یک نگهدارنده، که شیوع حساسیت کمی دارد.
   (۲) وازوکانستریکتور را در برابر اکسیداسیون حفظ می‌کند.
   (۳) تنها در کارتریج‌های بی‌حسی موضعی با رگ‌فشار (اپی‌نفرین یا لوونوردفرین) به کار می‌رود.
   مت‌هموگلوبینمی
   الف. به طور ویژه در مواردی که بیش از ۶۰۰ میلی‌گرم پریلوکایین استفاده شود (در یک فرد بالغ ۷۰ کیلوگرمی) دیده می‌شود، اما استفاده از دوز کمتر در بیماری که مت‌هموگلوبینمی ارثی دارد هم می‌تواند این مشکل را ایجاد کند. دومین بی‌حس‌کننده‌ی موضعی شایع که باعث این مشکل می‌شود آرتی‌کایین است.
   ث. قدرت (potency)
   قدرت و کارایی بالینی مسائل جداگانه‌ای هستند.
   الف. در بلاک عصب آلوئولار تحتانی، تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی کارایی یکسانی نشان داده‌اند؛ هیچ یک از بی‌حس‌کننده‌های موضعی بهتر نیست.
   ب. تمام تولیدکنندگان بی‌حس‌کننده‌ی موضعی غلظت داروهایشان را به گونه‌ای تنظیم می‌کنند که ۱ میلی‌لیتر از داروی A از نظر قدرت (و سمیت) برابر با ۱ میلی‌لیتر از داروی B باشد.
   پ. دو دارویی که در حجم برابر اثر درمانی مشابهی دارند، دارویی که غلظتش
   ۱ mg/ml است قدرتش از دارویی که غلظتش ۲ mg/ml است، بیشتر است.
   ت. بوپی‌‌واکایین بیشترین قدرت را در بی‌حس‌کننده‌ها‌ی موضعی دندانپزشکی دارد، و پریلوکایین و آرتی‌کایین کمترین قدرت را دارند.
   ج. افزودن وازوکانستریکتورها
   دلیل اصلی: افزایش دادن مدت اثر
   دلایل دیگر
   الف. کاهش سمیت سیستمیک به وسیله‌ی کاهش نرخ جذب سیستمیک یک دوز مشخص از بی‌حس‌کننده‌ی موضعی.
   ب. کاهش خون‌ریزی به وسیله‌ی کاهش جریان خون به ناحیه‌ی عمل.
   (۱) این اثر هنگامی که از انفیلتراسیون در موضع استفاده می‌کنیم به کار می‌رود — نه اپی‌نفرینی که در بلاک عصب استفاده می‌شود (به دلیل داشتن فاصله از محل).
   تداخلات دارویی
   الف. ضدافسردگی‌ها — سه‌‌حلقه‌ای‌ها (مثل آمی‌تریپتیلین) و داروهای جدیدتر آتیپیک (مثل دولوکستین) که باعث افزایش حساسیت (sensitivity) به اپی‌نفرین می‌شوند.
   ب. بتابلاکرهای غیراختصاصی مثل پروپرانولول (ایندرال) که باعث افزایش اثرات محیطی آلفایک آدرنرژیک به وسیله‌ی بلاک کردن بتادو (بی‌رقیب شدن آلفا) می‌شوند.
   (الف) بلاک شدن بتا ضربان قلب را کاهش می‌دهد.
   (ب) اپی‌نفرین فشار خون را افزایش می‌دهد.
   (پ) نتیجه‌ی نهایی احتمالا افزایش فشار خون بدون تاکی‌کاردی است.
   پ. بیماران سالم (ASA 1): استفاده از حداکثر ۲۰۰ میکروگرم اپی‌نفرین مجاز است.
   ت. بیمارانی با مشکلات قلبی‌عروقی، یا بیمارانی که بتابلاکرهای غیرانتخابی یا ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای یا آتیپیک مصرف می‌کنند: در هر جلسه نباید بیش از ۴۰ میکروگرم اپی‌نفرین مصرف شود.
   چ. بارداری و شیردهی
   داروهای کلاس C بارداری — آرتی‌کایین، بوپی‌واکایین، مپی‌واکایین، اپی‌نفرین.
   داروهای کلاس B بارداری — لیدوکایین، پریلوکایین.
   ح. کودکان
   اگر مبنای ایمنی بی‌حس‌کننده‌ی موضعی را مقدار میلی‌لیتری که ممکن است برای یک کودک با اندازه‌ی مشخص استفاده شود در نظر بگیریم، لیدوکایین ۲% با اپی‌نفرین ۱:۱۰۰۰۰۰ ایمن‌ترین بی‌حس‌کننده‌ی موضعی برای استفاده در کودکان است.
   بوپی‌واکایین برای استفاده در کودکان زیر ۱۲ سال توسط FDA تایید نشده است.
   خ. حداکثر دوز توصیه شده‌ی بی‌حس‌کننده‌ی موضعی در بزرگسالان در جدول ۹ آمده است.
   ۲-۲ روش‌های بی‌حسی موضعی
   الف. ابعاد سوزن
   طول — سوزن‌های کوتاه به طور میانگین ۲۰ میلی‌متر و سوزن‌های بلند به طور میانگین ۳۲ میلی‌متر طول دارند.
   قطر خارجی
   الف. گیج ۳۰ به طور میانگین ۳/۰ میلی‌متر
   ب. گیج ۲۷ به طور میانگین ۴/۰ میلی‌متر
   پ. گیج ۲۵ به طور میانگین ۵/۰ میلی‌متر
   گیج سوزن
   الف. مثبت شدن آسپیراسیون با گیج سوزن رابطه‌ی مستقیم دارد.
   ب. سوزن‌هایی با گیج بزرگ‌تر اغلب خم نمی‌شوند.
   پ. سوزن‌هایی با گیج بزرگ‌تر اغلب نمی‌شکنند. (تاکنون صدها شکایت در رابطه با شکست سوزن انجام شده که حدود ۹۷% از آن‌ها سوزن با گیج ۳۰ بوده است.)
   ت. بیماران نمی‌توانند تفاوت سوزن‌هایی با گیج ۲۵، ۲۷، و ۳۰ را متوجه شوند.
   ب. بلاک عصب آلوئولار فوقانی خلفی (PSA)
   ناحیه‌ی بی‌حسی — از مولر سوم ماگزیلا تا مولر اول ماگزیلا که ممکن است ریشه‌ی مزیوباکال مولر اول ماگزیلا بی‌حس نشود. این تزریق بافت کام را بی‌حس نمی‌کند.
   روش — موقعیت سوزن
   الف. دیستال زائده‌ی مالار
   ب. با زاویه‌ی ۴۵ درجه در پلن مزیودیستال
   پ. با زاویه‌ی ۴۵ درجه در پلن باکولینگوال
   ت. با عمق نفوذ ۱۵ تا ۱۶ میلی‌متر
   ث. تزریق ۱ میلی‌لیتر بی‌حس‌کننده‌ی موضعی (حجم کارتریج ۸/۱ میلی‌لیتر است) به آرامی و پس از انجام آسپیراسیون.
   پ. بلاک عصب فوقانی قدامی (ASA) حقیقی
   ناحیه‌ی بی‌حسی — از میدلاین ماگزیلا تا ریشه‌ی مزیوباکال مولر اول ماگزیلا.
   الف. اعصاب آلوئولار فوقانی قدامی، آلوئولار فوقانی میانی، پلکی تحتانی، بینی طرفی، و لبی فوقانی را بی‌حس می‌کند.
   ب. بافت کام را بی‌حس نمی‌کند.
   مدخل فورامن اینفرااوربیتال درست زیر ناچ ریم اینفرااوربیتال، و روی یک خط فرضی از مردمک چشم به گوشه‌ی لب همان سمت، قرار دارد.
   الف. محل ورود سوزن بالای پرمولر اول ماگزیلا است.
   ب. سوزن در امتداد محور طولی دندان، با عمق ۱۵ میلی‌متر و در رأس وستیبول باکال یا لترال آن نفوذ می‌کند.
   پ. سوزن در انتها با استخوان برخورد می‌کند.
   ت. بعد از آسپیراسیون، ۹/۰ میلی‌لیتر (نصف کارتریج) بی‌حسی به آرامی تزریق می‌شود.
   توجه: بندهای الف تا ت بلاک عصب اینفرااوربیتال را توضیح می‌دهند که تنها بی‌حسی بافت نرم را تأمین می‌کند. برای تبدیل بلاک عصب اینفرااوربیتال به بلاک عصب ASA حقیقی که بی‌حسی پالپ دندان‌ها را هم تأمین می‌کند، گام بعدی را انجام می‌دهیم.
   ث. (با استفاده از ساعت) به مدت ۲ دقیقه فشار اعمال می‌کنیم.
   ت. بلاک عصب کامی بزرگ (گریتر پالاتین)
   ناحیه‌ی بی‌حسی — بر روی کام، از دیستال کانین تا بخش خلفی کام سخت و از لبه‌ی لثه تا میدلاین.
   معمولا فورامن گریتر پالاتین در جایی تقریبا نصف فاصله‌ی لبه‌ی لثه و میدلاین کام قرار دارد و تقریبا ۵ میلی‌‌متر جلوتر از محل اتصال کام سخت و نرم است.
   روش
   الف. بی‌حسی سطحی
   ب. بی‌حسی با اعمال فشار — حداقل ۲۰ ثانیه
   پ. زاویه‌ی ورود سوزن مهم نیست.
   ت. عمق نفوذ: تا استخوان (معمولا حدود ۵ میلی‌متر).
   ث. تزریق ۵/۰ میلی‌متر (تقریبا یک‌سوم کارتریج) پس از انجام آسپیراسیون.
   ث. بلاک عصب نازو پالاتین
   ناحیه‌ی بی‌حسی — بافت نرم کام از کانین تا کانین به صورت دو طرفه (پره ماگزیلا).
   روش
   الف. بی‌حسی سطحی
   ب. بی‌حسی با اعمال فشار — حداقل ۲۰ ثانیه.
   پ. زاویه‌ی نوک سوزن، ۴۵ درجه نسبت به بافت نرم کام است؛ ورود در محل اتصال کام و پاپی ثنایایی انجام می‌شود.
   ت. انتهای مسیر — استخوان
   ث. پس از آسپیراسیون، ۵/۰ میلی‌لیتر تزریق می‌کنیم.
   ج. روش‌های تزریق بی‌حسی موضعی در مندیبل
   بلاک منتال یا انسیزیو
   الف. نواحی بی‌حسی (بلاک عصب منتال) — بافت نرم در سمت باکال پرمولرها تا میدلاین لب، چانه، پریوستئوم، و استخوان ناحیه‌ی بی‌حسی.
   ب. انجام بی‌حسی سطحی
   پ. سوزن را در عمق وستیبول باکال روبروی پرمولرهای مندیبل وارد می‌کنیم.
   ت. عمق ورود ۵ میلی‌متر است.
   ث. تزریق ۹/۰ میلی‌لیتر (نصف کارتریج) بی‌حسی موضعی
   توجه: بندهای الف تا ث بلاک عصب منتال را توضیح می‌دهند، که تنها بی‌حسی بافت نرم را تأمین می‌کند. برای تبدیل بلاک عصب منتال به بلاک عصب انسیزیو که بی‌حسی پالپ دندان‌ها را هم تأمین می‌کند، گام بعدی را انجام می‌دهیم.
   ج. اعمال فشار به مدت ۲ دقیقه
   بلاک عصب آلوئولار تحتانی
   الف. ناحیه‌ی بی‌حسی — پالپ و بافت نرم باکال دندان‌های مندیبل (به جز ناحیه‌ای که توسط عصب باکال عصب‌دهی می‌شود)، لب، چانه، پریوست، و استخوان ناحیه‌ی بی‌حسی.
   ب. بلاک به روش سنتی (Halstead):
   (۱) از پرمولرهای سمت مقابل نزدیک می‌شویم.
   (الف) ۱ سانتی‌متر بالاتر از پلن اکلوزال مندیبل و موازی آن.
   (ب) انتهای سوزن در فاصله‌ی ۵۰% از طول مزیودیستال راموس به سمت دیستال باشد.
   پ. روش جایگزین، بلاک بالاتر مندیبل:
   (۱) از پرمولرهای سمت مقابل نزدیک می‌شویم.
   (الف) ۵/۱ سانتی‌‎متر بالاتر از پلن اکلوزال مندیبل و موازی آن.
   (ب) انتهای سوزن در فاصله‌ی ۶۰% از طول مزیودیستال راموس به سمت دیستال باشد.
   ت. در هر دو بلاک
   (۱) با یک سوزن بلند گیج ۲۵ تا جایی که به استخوان برخورد کنیم (الزامی) پیش می‌رویم.
   (الف) ۱ میلی‌متر عقب می‌کشیم.
   (ب) آسپیره می‌کنیم.
   (پ) ۵/۱ میلی‌لیتر (تقریبا یک کارتریج) از بی‌حس‌کننده‌ی موضعی را در طول ۲ دقیقه تزریق می‌کنیم.
   (ت) نصف سوزن را بیرون می‌کشیم (تقریبا ۱۰ تا ۱۵ میلی‌متر).
   (ث) آسپیره می‌‌کنیم.
   (ج) تزریق عصب لینگوال را به آرامی انجام می‌دهیم.
   (چ) در صورت نیاز، چند قطره از بی‌حسی را برای عصب بوکسیناتور (لانگ باکال) نگه می‌داریم.
   روش وزیرانی — اکینوزی
   الف. اولین بار در سال ۱۹۶۰ در مقاله‌ای توسط وزیرانی معرفی شد و در سال ۱۹۷۷ دوباره توسط اکینوزی ارائه شد.
   ب. بی‌حسی اعصاب:
   (۱) آلوئولار تحتانی
   (۲) لینگوال
   (۳) لانگ باکال
   پ. برای درمان در شرایط زیر مفید است:
   (۱) کودکان غیر همکار
   (۲) بیمارانی با تریسموس
   ت. روش
   (۱) یک سوزن بلند موازی پلن اکلوزال ماگزیلا و در سطح وستیبول باکال ماگزیلا وارد می‌شود.
   توجه: در تکنیک اصلی، سوزن در سطح موکوجینجیوال جانکشن ماگزیلا است.
   (۲) عمق نفوذ تقریبا نصف طول مزیودیستال راموس است.
   (الف) در بالغین حدود ۲۵ میلی‌متر
   (ب) در کودکان متناسب با جثه‌ی فرد کمتر است.
   (۳) این نقطه‌ی انتهایی درست بالای لینگولا است.
   (۴) تزریق بدون دید و معیار مشخص انجام می‌شود چون که نقطه‌ی انتهایی استخوانی وجود ندارد.
   (۵) در بالغین و در عمق نفوذ سوزن، ‌هاب سوزن باید بین مولرهای اول و دوم ماگزیلا باشد.

روش Gow–Gates
الف. اولین بار در سال ۱۹۷۳ در مقالات معرفی شد.
ب. در اصل این روش تنها از لندمارک‌های خارج دهانی استفاده می‎‌کند.
پ. بی‌حسی اعصاب:
(۱) آلوئولار تحتانی
(۲) لینگوال
(۳) اوریکولوتمپورال
(۴) مایلوهایوئید
(۵) لانگ باکال (۷۵% مواقع)
ت. روش
(۱) از بیمار بخواهید تا جای ممکن دهانش را باز کند تا کندیل به سمت جلو بچرخد و جابه‌جا شود.
(۲) در حالی که گونه به کمک شست دست غیرعامل کنار زده می‌شود، کندیل با انگشتان لمس می‌شود.
(۳) از کانین سمت مقابل نزدیک و سوزن را به گونه‌ای قرار می‌دهیم که نقطه‌ی ورود تقریبا در محل کاسپ دیستوباکال مولر دوم ماگزیلا باشد.
(الف) سوزن به آرامی ۲۵ تا ۳۰ میلی‌متر وارد می‌شود تا به استخوان بخورد.
(ب) تا زمانی که برخورد با استخوان حاصل نشده نباید تزریق انجام شود.
(پ) سوزن اندکی عقب کشیده شده و پس از آسپیراسیون، تمام کارتریج بی‌حسی تزریق می‌شود.
(ت) این روش تزریق در میان روش‌های تزریق داخل دهانی منحصر به فرد است زیرا فرد تزریق‌کننده نباید تلاش کند تا جای ممکن به عصبی که قرار است بی‌حس شود، نزدیک شود.
(ث) نوک سوزن باید تقریبا ۱ سانتی‌متر بالاتر از عصب، در قسمت فوقانی فضای تریگومندیبولار، واقع شود.

کادر ۱: عواملی که باعث آسان‌تر شدن جراحی دندان نهفته می‌شوند:

1. موقعیت مزیوانگولار
2. کلاس ۱ Pell and Gregory نسبت به راموس
3. کلاس Aا Pell and Gregory از نظر عمق
4. یک‌سوم تا دوسوم از ریشه‌ها تشکیل شده باشد (در بیماران جوان دیده می‌شود)
5. ریشه‌های مخروطی متصل به هم
6. PDL عریض
7. فولیکول بزرگ (در بیماران جوان دیده می‌شود)
8. استخوان منعطف (در بیماران جوان دیده می‌شود)
9. از مولر دوم فاصله داشته باشد
10. از عصب اینفریور آلوئولار فاصله داشته باشد
11. تنها در بافت نرم نهفته باشد

کادر ۲: عواملی که جراحی نهفتگی را سخت‌تر می‌کند:

1. موقعیت دیستوانگولار.
2. کلاس ۲ یا ۳ Pell and Gregory نسبت به راموس
3. کلاس B یا Cا Pell and Gregory از نظر عمق
4. ریشه‌های بلند و باریک (در بیماران مسن‌تر دیده می‌شود)
5. ریشه‌های متباعد کرودار
6. PDL باریک (در بیماران مسن‌تر دیده می‌شود)
7. فولیکول کوچک (در بیماران مسن تر دیده می‌شود)
8. استخوان متراکم غیرمنعطف
9. تماس با مولر دوم
10. نزدیکی به کانال اینفریور آلوئولار
11. نهفتگی کامل در استخوان

کادر ۳: جلوگیری از آسیب‌های بافت نرم

1. توجه زیادی به بافت‌های نرم داشته باشید تا از آسیب‌ها جلوگیری کنید.
2. فلپ‌هایی با اندازه‌ی کافی ایجاد کنید.
3. برای کنار زدن بافت نرم از حداقل نیرو استفاده کنید.

تصویر ۱: انواع استخوان بر اساس کیفیت استخوان کورتیکال و تراکم مغر استخوان اسفنجی

صفحه‌ی باکال ۱ میلی‌متر
صفحه‌ی لینگوال ۱ میلی‌متر
سینوس ماگزیلا ۱ میلی‌متر
حفره‌ی بینی ۱ میلی‌متر
کانال انسیزیو از میدلاین ماگزیلا اجتناب کنید.
فاصله‌ی بین دو ایمپلنت ۳ میلی‌متر بین لبه‌ی بیرونی ایمپلنت‌ها
کانال آلوئولار تحتانی ۲ میلی‌متر از سطح فوقانی استخوان کانال
عصب منتال ۵ میلی‌متر از استخوان قدام فورامن
بوردر تحتانی ۱ میلی‌متر
دندان طبیعی مجاور ۱/۵ میلی‌متر

کادر ۴: طبقه‌بندی آسیب‌های دنتوآلوئولار
ترک تاج (infraction)
ترک یا شکستگی ناقص مینا بدون از دست رفتن ساختار دندان
شکستگی افقی یا عمودی تاج
محدود به مینا
درگیری مینا و عاج
درگیری مینا، عاج، و پالپ اکسپوز
افقی یا عمودی
مایل (زاویه‌ی مزیواینسایزال یا دیستواینسایزال را درگیر می‌کند)
شکستگی تاج-ریشه
بدون درگیری پالپ
با درگیری پالپ
شکستگی افقی ریشه
درگیری یک‌سوم اپیکال
درگیری یک‌سوم میانی
درگیری یک‌سوم سرویکال
افقی یا عمودی
حساسیت (کانکاژن)
آسیب به بافت‌های نگه‌دارنده‌ی دندان منجر به حساسیت به لمس یا دق می‌شود اما لقی (موبیلیتی) یا جابجایی دندان وجود ندارد.
لقی (ساب‌لوکسیشن یا شل شدن)
آسیب به بافت‌های نگه‌دارنده‌ی دندان منجر به لقی دندان می‌شود اما جابجایی دندان وجود ندارد.
جابجایی دندان
اینتروژن (جابجایی دندان به داخل ساکتش — معمولا همراه با شکستگی ساکت به علت فشرده شدن است)
اکستروژن (جابجایی نسبی دندان به خارج از ساکتش — احتمالا با شکستگی استخوان آلوئول همراه نیست)
جابجایی لبیالی (شکستگی دیواره‌ی آلوئول محتمل است)
جابجایی لینگوالی (شکستگی دیواره‌ی آلوئول محتمل است)
جابجایی لترالی (جابجایی دندان در جهت مزیال یا دیستال، معمولا به داخل فضای یک دندان غایب — شکستگی دیواره‌ی آلوئول محتمل است)
بیرون افتادن دندان (اوالژن)
جابجایی کامل دندان از ساکتش (ممکن است همراه با شکستگی دیواره‌ی آلوئول باشد)
شکستگی زائده‌ی آلوئول
شکستگی استخوان آلوئول در حضور یا غیاب دندان‌ها

تصویر ۲: پراکندگی آناتومیک شکستگی‌های مندیبل

تصویر ۳: طبقه‌بندی انواع شکستگی‌های مندیبل بر اساس میزان آسیب در ناحیه‌ی شکستگی. A، ترکه‌ای. B، ساده. C، خرد شده. D، مرکب: استخوان از میان مخاط نزدیک دندان‌ها بیرون می‌زند.

تصویر ۴: شکستگی‌های میانی صورت لفورت. A، شکستگی لفورت I قسمت تحتانی ماگزیلا را به صورت افقی جدا می‌کند که از Piriform aperture بینی تا ناحیه‌ی درز تریگوئید ماگزیلا امتداد دارد. B، شکستگی لفورت II کمپلکس ماگزیلا و بینی را از قاعده‌ی جمجمه، ناحیه ریم زایگوماتیک اوربیتال، و ناحیه درز تریگوئید ماگزیلا جدا می‌کند. C، شکستگی لفورت III (جدایی کرانیوفاشیال) که موجب جدایی کامل قسمت میانی صورت (midface) در سطح کمپلکس نازو–اوربیتال–اتموئید و ناحیه‌ی درز زایگوماتیکوفرونتال می‌شود. هم‌چنین شکستگی در دو طرف از میان اوربیت‌ها گسترش می‌یابد.

تصویر ۵: نسبت‌های طبیعی صورت. A، تناسب روابط در نمای کامل صورت. فاصله‌ی بین کانتوس‌های مدیال، عرض قاعده‌ی آلار، و نسبت‌های لب، در ارتباط با بقیه‌ی ساختار‌های صورت، تصویر شده است. B، در نسبت‌های طبیعی پروفایل بیمار، روابط یک‌سوم فوقانی، میانی و تحتانی صورت تصویر شده است. همچنین تناسب روابط شکل چانه و لب در داخل یک‌سوم تحتانی صورت تصویر شده است.

تصویر ۶: A، رادیوگرافی لترال سفالومتری. B، تریس کردن (tracing) لترال سفالومتری، همراه با لندمارک‌هایی که برای ارزیابی ناهنجار‌های صورتی، اسکلتی و دندانی مشخص شده‌اند تا در جراحی ارتوگناتیک به کار روند.

تصویر ۷: sagittal split osteotomy. با ایجاد یک برش استخوانی افقی بر سمت مدیال و یک برش استخوانی عمودی بر سمت لترال مندیبل، راموس مندیبل تقسیم می‌شود. این برش‌ها با یک برش استخوانی در قدام راموس به هم متصل می‌شوند. کورتکس لترال مندیبل از مدیال آن جدا می‌شود، و برای تصحیح کوچک بودن بیش از اندازه یا بزرگ بودن بیش از اندازه‌ی مندیبل، آن را به ترتیب جلو می‌آوریم یا عقب می‌بریم.

تصویر ۸: گزارش یک مورد از بزرگ بودن بیش از اندازه‌ی مندیبل. A و B، عکس‌های صورت پیش از عمل، ویژگی‌های مال‌اکلوژن کلاس II ناشی از بزرگ بودن بیش از اندازه‌ی مندیبل را نشان می‌دهد. C و D، عکس‌های اکلوژن پیش از جراحی. E و F، دیاگرام استئوتومی عمودی راموس به صورت داخل دهانی همراه با عقب بردن مندیبل و rigid fixation.

ادامه‌ی تصویر ۸: G و H، نمای فرونتال و پروفایل بیمار پس از عمل (با A و B مقایسه کنید). I و J، اکلوژن پس از عمل (با C و D مقایسه کنید). K و L رادیوگرافی پیش از عمل و پس از عمل.

تصویر ۹: اپیلانس جدا کننده مورد استفاده در جلو آوردن مندیبل. A، استئوتومی ناحیه خلفی بادی مندیبل و راموس همراه با وسیله جدا کننده که در محل قرار گرفته است. B، وسیله جدا کننده به طور کامل باز شده است. در حین فعال کردن گام به گام وسیله جدا کننده که به آرامی قطعات را از هم جدا می‌کند، استخوان تازه، فاصله‌ی بین استخوانی را پر می‌کند.

تصویر ۱۰: مسیر‌های انتقال درد تری‌ژمینال و نخاعی (چپ) و سیستم تنظیم درد تری‌ژمینال (راست).خط نقطه‌چین نشان‌دهنده‌ی مسیر انتقال درد کاهش‌یافته است.

سوماتیک (افزایش محرک موجب افزایش درد می‌شود) اسکلتی‌عضلانی (TMJ، پریودنتال، عضلات)
احشایی (غدد بزاقی، پالپ دندانی)
نوروپاتیک (درد ارتباطی با شدت محرک ندارد) آسیب به مسیرهای درد (TN، تروما، سکته)
سایکوژنیک اختلالات روانی (واکنش تبدیلی، هذیان، تمارض)
آتیپیک درد صورتی با علت نامعلوم / در انتظار تشخیص

شروع حاد یا مزمن حاد حاد مزمن
محل لوکالیزه یک‌طرفه (۴۰%) یک‌طرفه عمومی، یک‌طرفه
علایم مرتبط کاهش وزن، پلی‌میالژیا روماتیکا، تب، کاهش بینایی، کلودیکاسیون فک تهوع، استفراغ، ترس از نور، ترس از صدا آبریزش بینی، اشک‌ریزش همان طرف شکایات چندگانه‌ی پیکری
ویژگی درد درد ضربان‌دار شدید روی محل مبتلا درد ضربان‌دار درد تیز خنجری aching
مدت طولانی طولانی ۳۰ دقیقه تا ۲ ساعت روزانه
سابقه‌ی قبلی – + + +
تست تشخیصی ESR (+) بدون تست — از طریق تاریخچه بدون تست — از طریق تاریخچه بدون تست — از طریق تاریخچه
معاینه‌ی بالینی حساسیت به لمس شریان‌های تمپورال، درد عضلات، تب تهوع، استفراغ، ترس از نور، ترس از صدا یک‌طرفه، آبریزش بینی، اشک‌ریزش، partial horner’s syndrome —

تصویر ۱۱: جابه‌جایی قدامی دیسک بدون جا افتادن. A، دیسک که به طور مزمن به صورت قدامی جابه‌جا شده بود، حالا شکلش به هم ریخته و ساختار مقعرالطرفینش را از دست داده است. B، هنگامی که کندیل شروع به جابه‌جایی به سمت جلو می‌کند، دیسک در قدام کندیل باقی می‌ماند. C، در حداکثر باز کردن دهان، دیسک هم چنان جلوی کندیل باقی‌مانده و اتصالات خلفی، بین کندیل و فوسا قرار گرفته‌اند.

تصویر ۱۲: دیسکی که به جلو جابه‌جا شده باعث ایجاد استرس بر بافت پشت‌دیسکی می‌شود.ایجاد بافت فیبروز متعاقب آن باعث تطابق می‌شود و یک دیسک بینابینی ایجاد می‌کند که هرچند آناتومی متفاوتی دارد اما کاربردی (دارای فانکشن) است.

تنها بی‌هوازی ۵۰%
ترکیب هوازی و بی‌هوازی ۴۴%
تنها هوازی ۶%

گروه استرپتوکوک میلری ۶۵ ۳۱
گونه‌های پپتواسترپتوکوک ۶۵ ۳۱
دیگر استرپتوکوک‌های بی‌هوازی ۹ ۳۸
گونه‌های پروتلا (مثل oralis و buccae) 74 35
گونه‌های پرفیروموناس ۱۷ —
گونه‌های فوزوباکتریوم ۵۲ ۴۵

تصویر ۱۳: هنگامی که عفونت در میان استخوان پیش رفته و آن را تحلیل می‌برد، بسته به ضخامت استخوان پوشاننده و رابطه‌ی اتصالات عضلات با محل پرفوراسیون، عفونت می‌تواند خود را در جاهای مختلفی نشان دهد. در این جا شش محل ممکن تصویر شده است: آبسه وستیبولار (۱)، فضای باکال (۲)، آبسه‌ی پالاتال (۳)، فضای ساب‌لینگوال (۴)، فضای ساب‌مندیبولار (۵)، و سینوس ماگزیلا (۶).

باکال گوشه‌ی دهان عضله‌ی مستر ماگزیلا مندیبل بافت‌های زیرجلدی و پوست عضله‌ی بوکسیناتور
اینفرا اوربیتال غضروف‌های بینی فضای باکال عضله‌ی بالابرنده‌ی لب بالا مخاط دهان عضله‌ی بالابرنده‌ی لب بالا عضله‌ی بالابرنده‌ی گوشه‌ی دهان
ماگزیلا
ساب‌مندیبولار بطن قدامی عضله‌ی دی‌گاستریک بطن خلفی عضله‌ی دی‌گاستریک
عضله‌ی استیلوهایوئید
عضله‌ی استیلوفارنژیال سطوح زیرین و مدیالی مندیبل تاندون دی‌گاستریک عضله‌ی پلاتیسما
فاسیای اینوستینگ عضله‌ی مایلوهایوئید
عضله‌ی هیوگلوس
عضلات تنگ‌کننده‌ی فوقانی
ساب‌منتال بوردر تحتانی مندیبل استخوان هایوئید عضله‌ی مایلوهایوئید فاسیای اینوستینگ فاسیای اینوستینگ مرز لترال بطن قدامی عضلات دی‌گاستریک

ساب‌لینگوال سطح لینگوال مندیبل فضای ساب‌مندیبولار مخاط دهان عضله‌ی مایلوهایوئید مرز مدیال عضلات زبان مرز لترال سطح لینگوال مندیبل
تریگومندیبولار فضای باکال غده‌ی پاروتید عضله‌ی تریگوئید خارجی بوردر تحتانی مندیبل مرز مدیال عضله‌ی تریگوئید داخلی مرز لترال شاخه‌ی صعودی راموس
ساب‌مستریک فضای باکال غده‌ی پاروتید قوس زایگوما بوردر تحتانی مندیبل مرز مدیال شاخه‌ی صعودی راموس مرز لترال عضله‌ی مستر
لترال فارنژیال عضلات تنگ‌کننده‌ی حلقی فوقانی و میانی غلاف کاروتید و فاسیای اسکالن قاعده‌ی جمجمه استخوان هایوئید مرز مدیال عضلات تنگ‌کننده‌ی حلقی و فضای رتروفارنژیال مرز لترال عضله‌ی تریگوئید داخلی

رتروفارنژیال عضلات تنگ‌کننده‌ی حلقی فوقانی و میانی فاسیای آلار قاعده‌ی جمجمه اتصال فاسیای آلار و فاسیای پره‌ورتبرال در C6-T4 غلاف کاروتید و فضای لترال‌فارنژیال
پره تراکئال فاسیای تیروهایوئید-استرنوتیروئید فضای رتروفارنژیال غضروف تیروئید مدیاستینوم فوقانی فاسیای تیروهایوئید-استرنوتیروئید فاسیای احشایی روی نای و غده‌ی تیروئید

تصویر ۱۴: A، فضای باکال بین عضله‌ی بوکسیناتور، و پوست رویی و فاسیای سطحی قرار گرفته است. این فضای بالقوه ممکن است از طریق مولرهای ماگزیلا یا مندیبل درگیر شود (فلش‌ها). B، عفونت معمول فضای باکال، از سطح قوس زایگوما تا بوردر تحتانی مندیبل و از گوشه‌ی دهان تا بوردر قدامی عضله‌ی مستر گسترده شده است.

تصویر ۱۵: فضای مستیکیتور توسط فاسیای روی عضله مستر، عضله‌ی تریگوئید داخلی، عضله‌ی تمپورالیس، و جمجمه احاطه شده است. فضاهای تمپورال سطحی و عمیق توسط عضله‌ی تمپورالیس از هم جدا شده‌اند. عضله‌ی تریگوئید خارجی، فضای تریگومندیبولار را از قسمت اینفراتمپورال فضای تمپورال عمیق جدا می‌کند، و قوس زایگوما، فضای ساب‌مستریک را از فضای تمپورال سطحی جدا می‌کند.

تصویر ۱۶: فضای ساب‌مندیبولار بین عضله‌ی مایلوهایوئید و لایه‌ی قدامی فاسیای گردنی عمیق قرار گرفته است، درست در عمق عضله‌ی پلاتیسما، و سطوح لینگوالی و تحتانی مندیبل را در زیر اتصال عضله‌ی مایلوهایوئید در بر می‌گیرد.

تصویر ۱۷: فضای لترال‌فارنژیال بین عضله‌ی تریگوئید داخلی در سمت لترال و عضله‌ی تنگ‌کننده‌ی حلقی فوقانی در سمت مدیال، قرار گرفته‌ است. فضای رتروفارنژیال و فضای danger بین عضلات تنگ‌کننده‌ی حلقی و فاسیای پره‌ورتبرال قرار گرفته‌اند. فضای رتروفارنژیال بین عضله‌ی تنگ‌کننده‌ی فوقانی و فاسیای آلار قرار گرفته‌ است. فضای danger بین لایه‌ی آلار و فاسیای پره‌ورتبرال قرار گرفته است.

کادر ۵: ایمنی تضعیف‌شده‌ی میزبان
بیماری‌های متابولیک کنترل‌نشده
دیابت کنترل‌نشده
الکلیسم
سوءتغذیه
بیماری کلیوی پیشرفته (end-stage)
بیماری‌های سرکوب‌کننده‌ی سیستم ایمنی
HIV / AIDS
لنفوم و لوسمی
بدخیمی‌های دیگر
بیماری‌های ایمنی مادرزادی و اکتسابی
درمان‌های سرکوب‌کننده‌ی سیستم ایمنی
شیمی‌درمانی سرطان
کورتیکواستروئید
پیوند عضو

کادر ۶: معیارهای ارجاع به جراح فک و صورت
تنفس سخت
بلع سخت
از دست رفتن آب بدن
تریسموس متوسط تا شدید (فاصله‌ی بین‌انسیزالی در هنگام باز کردن دهان کمتر از ۲۰ میلی‌متر)
تورم، فراتر از زائده‌ی آلوئول گسترش یافته باشد
افزایش دمای بدن (بیشتر از ۳/۳۸ درجه‌ی سانتی‌گراد)
بی‌حالی شدید و نمای توکسیک
ایمنی تضعیف‌شده‌ی میزبان
نیاز به بی‌هوشی عمومی
درمان قبلی ناموفق

کادر ۷: اندیکاسیون‌های کشت و تست حساسیت آنتی‌بیوتیک
عفونت‌هایی که فراتر از زائده‌ی آلوئول گسترش یابند.
عفونت‌هایی با پیشرفت سریع
مواردی که در درمان قبلی از چند آنتی‌بیوتیک استفاده شده باشد.
عفونت‌هایی که به درمان پاسخ نمی‌دهند (پس از ۴۸ ساعت).
عفونت‌های راجعه
مواردی که ایمنی میزبان تضعیف شده باشد.

کادر ۸: عوامل واسکولاریته‌ی استخوان
پرتودرمانی
استئوپروز
استئوپتروز
بیماری استخوانی پاژت
فیبروز دیسپلازی
بدخیمی استخوان
نکروز استخوان (فلزات سنگین، بیس‌فسفونات‌ها)

کادر ۹: درمان‌های توصیه‌شده برای BRONJ در هر مرحله‌ی خاص
در معرض خطر
درمان‌های جراحی یا دارویی اندیکاسیون ندارد.
آموزش بیمار و درمان‌های معمول دندانپزشکی
مرحله‌ی ۱
دهان‌شویه‌ی آنتی‌باکتریال
فالوآپ و معاینه‌ی بالینی به صورت ۳ ماه یک‌بار
آموزش بیمار و بررسی درمان‌هایی که در استفاده‌ی طولانی‌مدت از بیس‌فسفونات‌ها اندیکاسیون دارند.
مرحله‌ی ۲
دهان‌شویه‌ی آنتی‌باکتریال
درمان علامتی با آنتی‌بیوتیک خوراکی و داروهای مسکن
برای رفع تحریک بافت نرم، تنها دبریدمان سطحی انجام می‌دهیم.
مرحله‌ی ۳
دهان‌شویه‌ی آنتی‌باکتریال
درمان با آنتی‌بیوتیک و کنترل درد
دبریدمان با جراحی یا رزکسیون برای تسکین طولانی‌تر عفونت و درد

اناکولیشن خارج کردن کامل بدون پاره شدن هنگامی که بتوان به طور ایمن و بدون قربانی کردن ساختارهای مجاور این کار را انجام داد، درمان انتخابی است. اغلب درمان نهایی است، مراقبت از زخم پس از جراحی آسان‌تری دارد. / ممکن است فک را ضعیف کند و به ساختارها آسیب وارد کند.
مارسوپیالیزیشن کاهش فشار با ایجاد پنجره‌ی جراحی و تخلیه‌ی محتویات زمانی که اناکولیشن به ساختارهای اطراف آسیب خواهد زد. مورفولوژی ضایعه، موفقیت اناکولیشن را نامحتمل می‌کند. ساده است و ممکن است ساختارهای حیاتی را مصون بدارد / مراقبت از زخم سختی دارد، بافت پاتولوژیک باقی می‌ماند.
اناکولیشن و مارسوپیالیزیشن مرحله به مرحله ابتدا مارسوپیالیزیشن / سپس اناکولیشن به مارسوپیالیزیشن نگاه کنید. در صورتی که کیست پس از بهبود مارسوپیالیزیشن به طور کامل از بین نرود. به مارسوپیالیزیشن و اناکولیشن نگاه کنید.
اناکولیشن و کورتاژ خارج کردن کامل بدون پاره شدن، به دنبال آن ۱ تا ۲ میلی‌متر از استخوان مجاور کورتاژ می‌شود. کراتوکیست ادنتوژنیک. هر کیستی که پس از اناکولیشن عود کند. ممکن است عود کند، ساختارهای اطراف را بیشتر تخریب می‌کند.

تومورهای ادنتوژنیک
Odontoma
Ameloblastic fibroma
Ameloblastic
fibro-odontoma
Adenomatoid odontogenic tumor
Calcifying odontogenic cyst
Cementoblastoma
Central cementifying fibroma Ameloblastoma
Calcifying epithelial odontogenic tumor
Myxoma
Ameloblastic odontoma
Squamous odontogenic tumor Malignant ameloblastoma
Ameloblastic fibrosarcoma
Ameloblastic odontosarcoma
Primary intraosseous carcinoma
ضایعات فیبرواسئوس
Central ossifying fibroma
Fibrous dysplasia (در صورت لزوم)
Cherubism (در صورت لزوم)
Central giant cell granuloma
Aneurysmal bone cyst
Osteoma
Osteoid osteoma
Osteoblastoma Benign chondroblastoma Fibrosarcoma
Osteosarcoma
Chondrosarcoma
Ewing sarcoma

دیگر ضایعات
Hemangioma
Eosinophilic granuloma
Neurilemmoma
Neurofibroma
Pigmented neuroectodermal tumor Hemangioma Lymphomas
Intraosseous salivary gland malignancies
Neurofibrosarcoma
Carcinoma that has invaded the jaw

آرتی‌کایین (۴%) ۷/۷ ۷ —
بوپی‌واکایین (۰/۵%) ۸/۱ — ۹۰
لیدوکایین (۲%) ۷/۷ ۷+ ۵۰۰+
مپی‌واکایین (۲%، ۳%) ۷/۶ ۶/۶ ۴۰۰
پریلوکایین (۴%) ۷/۸ ۸ ۶۰۰

نمونه سوالات

1. کدام‌یک از گزینه‌های زیر بیانگر یک فضای صورتی برای انتشار عفونت نیست؟
   الف) فضای تمپورال سطحی
   ب) فضای تریگومندیبولار
   پ) فضای مستریک
   ت) فضای رینوسوتریک
   ث) فضای ساب‌منتال
2. کدام‌یک از دسته‌های دندان نهفته‌ی زیر، در حین جراحی همیشه نیاز به حذف استخوان و سکشن‌زدن دارد؟
   الف) نهفتگی مزیوانگولار
   ب) نهفتگی افقی
   پ) نهفتگی عمودی
   ت) تنها الف و ب
   ث) الف، ب، و پ
3. کدام یک از گزینه‌های زیر بیانگر یک یافته‌ی احتمالی در عفونت‌های شدید نیست؟
   الف) تریسموس
   ب) آبریزش از دهان
   پ) بلع دشوار یا دردناک
   ت) تورم و سفتی (induration) همراه با بالا آمدن زبان
   ث) دمای ۲/۳۷ درجه‌ی سانتی‌گراد
4. در فالوآپ ۵ ساله‌ی ایمپلنت بیماری ۴۳ ساله و در مقایسه‌ی رادیوگرافی‌ها، شما تخمین می‌زنید که از زمان جایگذاری ایمپلنت تاکنون تقریبا ۱/۰ میلی‌متر از ارتفاع استخوان اطراف ایمپلنت از دست رفته است. کدام یک از گزینه‌های زیر اندیکاسیون دارد؟
   الف) خارج کردن ایمپلنت و جایگذاری ایمپلنتی با اندازه‌ی بزرگ‌تر
   ب) خارج کردن ایمپلنت برای فراهم کردن امکان ترمیم قبل از آن که ایمپلنت دیگری را بتوان ۴ ماه بعد جایگذاری کرد
   پ) ساخت مجدد روکش پروتزی به دلیل نیروهای جانبی وارد بر ایمپلنت
   ت) شرایط ایمپلنت خوب است و این مقدار از تحلیل استخوان قابل قبول در نظر گرفته می‌شود
5. در ارزیابی گرافی پانورامیک بلافاصله پس از جایگذاری یک ایمپلنت دندانی که جایگزین دندان ۳۰# شده است، یک فاصله‌ی ۵/۱ میلی‌متری از نوک ایمپلنت تا کانال عصب آلوئولار تحتانی اندازه‌گیری شده است. این ایمپلنت تیتانیومی است و بیمار مشکل پزشکی دیگری ندارد. کدام یک از اقدامات زیر اندیکاسیون دارد؟
   الف) قرار دادن نیروی فوری بر ایمپلنت
   ب) ادامه دادن به کار اما تنها با انجام فرآیند دو مرحله‌ای [قرار دادن جداگانه‌ی پروتز]
   پ) بیرون کشیدن تقریبا ۵/۰ میلی‌متر از ایمپلنت تا از فاصله‌ی ایمن تا عصب مطمئن شویم.
   ت) خارج کردن ایمپلنت و برنامه‌ریزی برای تکرار جراحی پس از ۴ ماه بهبودی
6. MPD ا(myofascial pain dysfunction) می‌تواند به صورت _ توصیف شود.
   الف) درد عضلات جونده و محدودیت فانکشن
   ب) کلیک و در رفتن مفصل
   پ) یک فرآیند عفونی
   ت) در رفتن دیسک
7. یک مرد ۲۱ ساله برای مشاوره‌ی جراحی ارتوگناتیک ارجاع داده شده است. پس از معاینات معمول و بررسی رادیوگرافی‌ها، شما متوجه مشکلات زیر می‌شوید: بدشکلی اسکلت صورتی کلاس III همراه با ۶ میلی‌متر اورجت معکوس و کراودینگ قابل توجه در ماگزیلا، غیبت دندان مولر اول چپ مندیبل به دلیل پوسیدگی و وجود چندین ضایعه‌ی پوسیدگی اولیه‌ی دیگر، و وجود جرم در سطح لینگوال دندان‌های ۲۲# تا ۲۷# همراه با التهاب لثه. کدام یک از گزینه‌های زیر مناسب‌ترین ترتیب برای توالی‌ نیازهای سلامت دهان این بیمار است؟
   الف) درمان روکش و بریج نهایی، انجام ارتودنسی برای رفع کراودینگ و متناسب کردن قوس‌ها، درمان پوسیدگی‌ها، انجام جراحی برای تصحیح عدم تناسب اسکلتی، و درمان پریودنتال برای کنترل التهاب لثه
   ب) درمان پوسیدگی‌ها، انجام ارتودنسی برای رفع کراودینگ و متناسب کردن قوس‌ها، درمان روکش و بریج نهایی، درمان پریودنتال برای کنترل التهاب لثه، و انجام جراحی برای تصحیح عدم تناسب اسکلتی
   پ) درمان پریودنتال برای کنترل التهاب لثه، درمان روکش و بریج نهایی، انجام ارتودنسی برای رفع کراودینگ و متناسب کردن قوس‌ها، انجام جراحی برای تصحیح عدم تناسب اسکلتی، و درمان پوسیدگی‌ها
   ت) درمان پریودنتال برای کنترل التهاب لثه، درمان پوسیدگی‌ها، انجام ارتودنسی برای رفع کراودینگ و متناسب کردن قوس‌ها، انجام جراحی برای تصحیح عدم تناسب اسکلتی، و درمان روکش و بریج نهایی
8. اثرات سیستمیک سندروم آپنه‌ی انسدادی خواب شامل تمام موارد زیر می‌شود به جز کدام گزینه؟
   الف) فشار خون بالا
   ب) کورپولمونل
   پ) آنوریسم آئورت
   ت) آریتمی قلبی
9. کدام‌یک از موارد زیر جزئی حیاتی از معاینات بالینی بیمارانی با شکایات TMJ نیست؟
   الف) تقارن بافت نرم
   ب) صداها و حساسیت به لمس مفصل
   پ) طول کام نرم
   ت) محدوده‌ی حرکت مندیبل
   ث) دندان‌ها
10. کدام‌یک از موارد زیر به عنوان بالاترین و شدیدترین نوع شکستگی ماگزیلا در نظر گرفته می‌شود؟
    الف) لفورت I
    ب) لفورت II
    پ) لفورت III
    ت) لفورت IV
11. کدام‌یک از موارد زیر کنترااندیکاسیون نسبی جراحی‌های معمول و غیراورژانس دهان نیست؟
    الف) آنژین ناپایدار قلبی
    ب) سابقه‌ی پرتودرمانی سر و گردن
    پ) سینوزیت مزمن
    ت) هموفیلی
12. کدام‌یک از عبارات زیر درباره‌ی اختلالات تمپورومندیبولار صحیح است؟
    الف) درمان اصلی در اغلب بیماران با درد صورتی، جراحی TMJ است.
    ب) جابه‌جایی دیسک بدون جا افتادن می‌تواند باعث کاهش فاصله‌ی بین‌انسیزالی هنگام باز کردن دهان شود.
    پ) درد میوفاشیال معمولا با عادت‌های پارافانکشنال ارتباط دارد اما معمولا با استرس ارتباط ندارد.
    ت) مشکلات سیستمیک آرتریت، TMJ را تحت تأثیر قرار نمی‌دهد زیرا یک مفصل تحمل‌کننده‌ی وزن نیست.
13. از فهرست زیر کاربردها و اندیکاسیون‌های درست آنتی‌بیوتیک را در عفونت‌های ادنتوژنیک انتخاب کنید (۳ مورد).
    الف) آنتی‌بیوتیک باید استافیلوکوک اورئوس و هوازی‌ها را پوشش دهد.
    ب) آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام (مثل پنی‌سیلین V) ارجح هستند.
    پ) در بیمارانی با تب بالا هیچ طیفی از آنتی‌بیوتیک اندیکاسیون ندارد.
    ت) در صورتی که بیمار به پنی‌سیلین حساسیت داشته باشد می‌توان از کلیندامایسین استفاده کرد.
    ث) آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف نسبت به آنتی‌بیوتیک‌هایی با طیف اثر باریک، ارجح هستند.
    ج) در بیمارانی با نقص سیستم ایمنی، آنتی‌بیوتیک‌های باکتریوسیدال نسبت به باکتریواستاتیک‌ها ارجح هستند.
14. از فهرست زیر عواملی که جراحی خارج کردن مولر سوم نهفته را سخت‌تر می‌کند برگزینید (۳ مورد).
    الف) مولر سوم با موقعیت دیستوانگولار
    ب) مولر سوم با موقعیت مزیوانگولار
    پ) PDL باریک
    ت) یک‌دوم تا یک‌سوم ریشه‌های دندان تشکیل شده باشد.
    ث) مجاورت نزدیک به عصب آلوئولار تحتانی
    ج) ریشه‌های مخروطی متصل‌به‌هم
15. برای هر کدام از شرایط بالینی زیر، مناسب‌ترین روش بیوپسی را از فهرست انتخاب کنید.
    الف) ضایعه‌ی بافت نرم با اندازه‌ی ۵/۰ سانتی‌متر _ ب) استئومیلیت فک
    پ) ضایعه‌ی بافت نرم با اندازه‌ی ۴ سانتی‌متر ت) ضایعه‌ی کیستیک یا عروقی بافت نرم به عمق مخاط _
    ۱) بیوپسی اکسیژنال
    ۲) بیوپسی اینسیژنال
    ۳) بیوپسی آسپیراسیون یا fine–needle
    4) بیوپسی بافت سخت یا داخل استخوانی
16. از میان بی‌حس‌کننده‌های زیر، بهترین و بدترین مورد برای استفاده در کودکان کدام هستند؟
    الف) آرتی‌کایین
    ب) بوپی‌واکایین
    پ) لیدوکایین
    ت) مپی‌واکایین
    ث) پریلوکایین
17. امروزه پراستفاده‌ترین نوع بی‌حس‌کننده‌های موضعی در دندانپزشکی _ هستند.
    الف) استری‌ها
    ب) آمیدی‌ها
    پ) ترکیبی از هر دو نوع استری‌ها و آمیدی‌ها
    ت) هیچ کدام از موارد بالا
18. کدام‌یک از بی‌حس‌کننده‌های موضعی زیر برای دندانپزشکی در ایالات متحده با بیش از یک غلظت فروخته می‌شود؟
    الف) آرتی‌کایین
    ب) بوپی‌واکایین
    پ) لیدوکایین
    ت) مپی‌واکایین
19. عامل اصلی که تعیین می‌کند آسپیراسیون می‌تواند به طور قابل اطمینانی انجام شود _ است.
    الف) گیج سوزن
    ب) طول سوزن
    پ) نوع تزریق انجام‌شده
    ت) بیمار
20. تزریق _ برای بی‌حسی بافت نرم کام از کانین به کانین به صورت دو طرفه در ماگزیلا توصیه می‌شود.
    الف) آلوئولار فوقانی خلفی
    ب) آلوئولار تحتانی
    پ) لانگ باکال
    ت) نازوپالاتین
21. کدام‌یک از بی‌حس‌کننده‌های موضعی زیر کمترین pKa را دارد؟
    الف) لیدوکایین
    ب) پریلوکایین
    پ) مپی‌واکایین
    ت) بوپی‌واکایین
22. اگر هر کارتریج ۸/۱ میلی‌لیتر باشد، سه کارتریج لیدوکایین ۲% با اپی‌نفرین ۱:۱۰۰۰۰۰، مقدار _ لیدوکایین دارد.
    الف) ۳۶ میلی‌گرم
    ب) ۵۴ میلی‌گرم
    پ) ۵۴ میکروگرم
    ت) ۱۰۸ میلی‌گرم
23. کدام بلاک عصب، سمت دیستوباکال مولر اول مندیبل را بی‌حس می‌کند؟
    الف) آلوئولار فوقانی خلفی
    ب) آلوئولار فوقانی میانی
    پ) آلوئولار فوقانی قدامی
    ت) آلوئولار تحتانی
24. کدام‌یک از گزینه‌های زیر بیشترین طول اثر بی‌حسی موضعی را دارد؟
    الف) مپی‌واکایین
    ب) لیدوکایین
    پ) پریلوکایین
    ت) بوپی‌واکایین
25. در بیماری با سابقه‌ی بیماری کبدی بسیار قابل‌توجه، کدام‌یک از گزینه‌های زیر ایمن‌ترین بی‌حس‌کننده‌ی موضعی خواهد بود؟
    الف) آرتی‌کایین
    ب) پریلوکایین
    پ) لیدوکایین
    ت) بوپی‌واکایین
26. کدام‌یک از تزریقات زیر بیشترین میزان شکست را دارد؟
    الف) آلوئولار فوقانی خلفی
    ب) لینگوال
    پ) نازوپالاتین
    ت) آلوئولار تحتانی
27. کدام‌یک از گزینه‌های زیر، دلایل احتمالی طول اثر بیشتر برخی محصولات بی‌حس‌کننده‌ی موضعی نسبت به بقیه است؟ (تمام موارد درست را انتخاب کنید)
    الف) وجود وازوکانستریکتور
    ب) درصد اتصال پروتئینی
    پ) میزان حلالیت در چربی
    ت) pKa دارو
    ث) pH محصول
    ج) غلظت محلول بی‌حس‌کننده‌ی موضعی
28. کدام‌یک از موارد زیر درباره‌ی آرتی‌کایین درست است؟
    الف) خصوصیات آمیدی دارد
    ب) خصوصیات استری دارد
    پ) در بین تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی در دندانپزشکی، با کمترین غلظت تولید می‌شود
    ت) در بین تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی در دندانپزشکی، با بیشترین غلظت تولید می‌شود.
    ث) دارای متابولیسم کبدی است
    ج) دارای متابولیسم خارج کبدی است
    پاسخ‌های تشریحی
29. ت. فضاهای تمپورال سطحی، تریگومندیبولار، مستریک، و ساب‌منتال ممکن است در عفونت ادنتوژنیک درگیر شوند. فضای رینوسوتریک وجود ندارد.
30. ب. بسته به رابطه‌ی دندان با راموس، نهفتگی‌های مزیوانگولار و عمودی ممکن است نیازی به برداشت استخوان یا سکشن‌زدن دندان نداشته باشند. نهفتگی افقی همیشه نیاز به برداشت استخوان و سکشن‌زدن دارد.
31. ث. از بیماری که عفونت شدید و درگیری سیستمیک دارد، به جز در موارد نقص سیستم ایمنی، انتظار می‌رود تا تب داشته باشد یا دمایش بالاتر از ۷/۳۷ درجه‌ی سانتی‌گراد باشد. تمام گزینه‌های دیگر به علائمی اشاره دارد که نشان‌دهنده‌ی اورژانس بالقوه‌ی راه هوایی است.
32. ت. یکی از معیارهای موفقیت ایمپلنت این است که پس از سال اول، تحلیل عمودی متوسط استخوان سالیانه کمتر از ۰۲/۰ میلی‌متر باشد. در این سوال درمان دیگری لازم نیست.
33. پ. ایمپلنت‌ها باید حداقل ۲ میلی‌متر از کانال آلوئولار تحتانی فاصله داشته باشند.
34. الف. در MPD، منشأ درد و نقص در عملکرد، عضلانی است. نقص عملکرد همراه با کاهش باز شدن دهان یا عدم توانایی جویدن است.
35. ت. درمان پریودنتال، اولین مرحله در درمان این بیمار است. در صورتی که قبل از قرار دادن اپلاینس‌های ارتودنسی، بیمار نخواهد یا نتواند بهداشت دهان مناسبی را رعایت کند، قرار دادن اپلاینس‌ها شرایط پریودنتال را وخیم‌تر خواهد کرد. به دلایل مشابهی، پوسیدگی دندانی باید قبل از شروع درمان ارتودنسی، درمان شود. درمان پروتزی نهایی نباید قبل از اصلاح ناهنجاری اسکلتی انجام شود زیرا با اصلاح اسکلتی، اکلوژن در بهترین موقعیت آناتومیک (و موقعیت نهایی خود) قرار می‌گیرد.
36. پ. فشار خون بالا، کورپولمونل، و آریتمی‌ قلبی از جمله عوارض سیستمیک سندروم آپنه‌ی انسدادی خواب هستند.
37. پ. تقارن بافتی، حساسیت به لمس، صداهای مفصل، سلامت دندانی، و اکلوژن و محدوه‌ی حرکت، همگی اجزای مهم و حیاتی معاینه‌ی بالینی بیماری با شکایات TMJ است. اگرچه طول کام نرم در ارزیابی بیمارانی با آپنه‌ی خواب، بیمارانی با خروپف، بیمارانی که تحت آرام‌بخشی قرار گرفته‌اند، یا بیمارانی که نیاز به ساخت دنچر کامل دارند مهم است، اما به طور مستقیم سهمی در نقص عملکرد TMJ ندارد.
38. پ. شکستگی‌های ماگزیلا را میتوان به لفورت I،ا II، و III دسته‌بندی کرد. لفورت III بالاترین و شدیدترین دسته است.
39. پ. سینوزیت مزمن در اغلب جراحی‌های غیراورژانس دهانی، کنترااندیکاسیون نسبی نیست. درد ناپایدار قفسه‌ی سینه باید قبل از هرگونه درمان دندانپزشکی توسط متخصص داخلی یا قلب‌وعروق بررسی شود. پرتودرمانی فک‌ها و سابقه‌ی اختلالات انعقادی هر دو نیاز به بررسی بیشتر تاریخچه‌ی بیمار دارند و احتمالا برای کاهش احتمال استئورادیونکروز یا مشکلات خونریزی، طرح درمان بیمار را تغییر می‌دهند.
40. ب. جابه‌جایی دیسک بدون جاافتادن می‌تواند منجر به کاهش محدوده‌ی حرکت شود زیرا کندیل توسط دیسکی که به جلو جابه‌جا شده، محدود‌ شده و حرکت انتقالی را محدود می‌کند.
41. ب، ت، ج. گزینه‌ی الف نادرست است زیرا آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده در درمان عفونت‌های ادنتوژنیک باید علیه استرپتوکوک‌ها و بی‌هوازی‌های دهان موثر باشند. استاف اورئوس معمولا در راه هوایی و پوست دیده می‌شود نه مخاط دهان. گزینه‌ی پ نادرست است زیرا تب بالای ناشی از عفونت حاکی از درگیری سیستمیک است، و درمان آنتی‌بیوتیک باید شروع شود. گزینه‌ی ث نادرست است زیرا آنتی‌بیوتیک‌هایی با طیف اثر باریک، به دلیل احتمال کمتر تغییر فلور نرمال و تأثیر کمتر بر رشد سویه‌های مقاوم، نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف ارجح هستند.
42. الف، پ، ث. مولرهای نهفته‌ی مزیوانگولار کمترین سختی خارج کردن را دارند زیرا مسیر خروج‌شان آن‌گونه که مولرهای سوم نهفته‌ی دیستوانگولار با راموس تداخل دارند، با راموس مندیبل تداخل نمی‌کند. خارج کردن دندانی که یک‌دوم تا یک‌سوم ریشه‌هایش تشکیل شده نسبت به دندانی که ریشه‌هایش کمتر تشکیل شده، آسان‌تر است زیرا چنین طولی، از چرخش دندان در جای خود جلوگیری می‌کند. در نهایت، کشیدن دندانی که ریشه‌های مخروطی متصل‌به‌هم دارد نسبت به ریشه‌های متباعد یا دایلسره آسان‌تر است زیرا آندرکاتی ندارد.
43. الف-۱، ب-۴، پ-۲، ت-۳٫ بیوپسی اینسیژنال اغلب در ضایعات بزرگ‌تر از ۱ سانتی‌متر به کار می‌رود، برخلاف بیوپسی اکسیژنال که اغلب در ضایعات کوچک‌تر از ۱ سانتی‌متر به کار می‌رود. استئومیلیت یک نوع عفونت و التهاب استخوان است. بیوپسی بافت سخت برای رسیدن به تشخیص قطعی استئومیلیت لازم است. در ضایعه‌ی بافت نرم به عمق مخاط باید ابتدا آسپیراسیون یا بیوپسی fine-needle انجام شود تا تأیید شود که آیا ضایعه واقعا کیستیک است، عروقی است، یا سالید. در غیر این صورت، تلاش برای تهیه‌ی نمونه‌ی بیوپسی از ضایعه‌ی بافت نرمی که منشأ عروقی دارد، مثل مالفورماسیون شریانی‌وریدی، می‌تواند منجر به عوارض هموراژیک شود.
44. ب، پ. بوپی‌واکایین برای استفاده در کودکان زیر ۱۲ سال توسط FDA تأیید نشده است. در کودکان، مهم‌ترین مسأله‌ی ایمنی بی‌حس‌کننده‌های موضعی مربوط به اوردوز است. اوردوز اغلب مستقیما با حجم داروی تزریقی ارتباط دارد. لیدوکایین امکان تزریق ایمن بیشترین حجم بی‌حسی را برای ما فراهم می‌کند.
45. ب. اغلب بی‌حس‌کننده‌های موضعی که در کارتریج‌های دندانپزشکی استفاده می‌شوند، آمین‌های سه‌تایی هستند. در حال حاضر تنها بی‌حس‌کننده‌ی موضعی مورد استفاده در دندانپزشکی که باند استری دارد آرتی‌کایین است، اما باند زنجیره‌ی واسط مولکول دارو، آمیدی است.
46. ت. بوپی‌واکایین تنها در غلظت ۵/۰% عرضه می‌شود. هم‌چنین لیدوکایین در ایالات متحده همیشه غلظت ۲%، و آرتی‌کایین همیشه غلظت ۴% دارد. مپی‌واکایین در ایالات متحده هم در غلظت ۲% و هم ۳% عرضه می‌شود.
47. الف. هر چه لومن سوزن بزرگ‌تر باشد، تعیین اینکه آیا سوزن واقعا وارد رگ شده یا نه آسان‌تر است. طول سوزن هم مانند خود بیمار، ارتباطی ندارند. نوع تزریق انجام شده با میزان مثبت شدن آسپیراسیون ارتباط دارد اما به خودی خود با قابلیت اطمینان آسپیراسیون ارتباط ندارد.
48. ت. به بافت کام از کانین تا کانین در دو طرف، پره‌ماگزیلا می‌گویند. تزریق نازوپالاتین این ناحیه را بی‌حس می‌کند.
49. پ. pKa لیدوکایین و پریلوکایین ۸/۷ است، مپی‌واکایین ۷/۷ است، و بوپی‌واکایین ۱/۸ است.
50. ت. طبق تعریف هر محلول ۲% حاوی ۲۰ mg/mL دارو است. یک کارتریج بی‌حسی موضعی دندانپزشکی دارای ۸/۱ میلی‌لیتر محلول است. ۲۰ × ۸/۱ = ۳۶ میلی‌گرم لیدوکایین در هر کارتریج وجود دارد. سه کارتریج لیدوکایین ۲% با اپی نفرین ۱:۱۰۰۰۰۰ حاوی ۱۰۸ میلی‌گرم لیدوکایین است.
51. ت. تمام مولرهای مندیبل توسط بلاک عصب آلوئولار تحتانی بی‌حس می‌شوند. سه گزینه‌ی دیگر تزریق‌های ماگزیلا هستند.
52. ت. میزان آب‌گریز بودن و اتصال پروتئینی مهم‌ترین عواملی هستند که طول اثر یک بی‌حس‌کننده‌ی موضعی را تعیین می‌کنند. بوپی‌واکایین آب‌گریزی (چربی‌دوستی) بالایی دارد و ۹۵% اتصال به پروتئین دارد. داروهای گزینه‌های دیگر آب‌گریزی کمتری دارند و ۵۵% تا ۷۵% اتصال به پروتئین دارند.
53. الف. تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمیدی، متابولیسم داخل کبدی دارند. آرتی‌کایین یک بی‌حس‌کننده‌ی موضعی در دسترس است که زنجیره‌ی استری هم دارد و به همین دلیل تا حدودی متابولیسم خارج کبدی دارد. این دارو برای کسانی که بیماری کبدی دارند بسیار مناسب است.
54. ت. نرخ موفقیت بلاک عصب آلوئولار تحتانی ۸۵% ذکر می‌شود، که در بین تمام تزریق‌های داخل دهانی از همه کمتر است. تزریق‌های لینگوال و نازوپالاتین نزدیک به ۱۰۰% موفقیت دارند، و بلاک عصب آلوئولار فوقانی خلفی هم بسیار بیشتر از ۸۵% موثر است.
55. الف، ب، پ. وازوکانستریکتورها با حفظ بیشتر دارو در محل اثر، طول اثر بی‌حس‌کننده‌ی موضعی را افزایش می‌دهند. داروهایی که اتصال پروتئینی بیشتری دارند، بیشتر به رسپتورها جذب می‌شوند و زمان بیشتری در کانال‌های سدیمی باقی می‌مانند که طول اثر دارو را افزایش می‌دهد. با وجود اینکه حلالیت در چربی به طور مستقیم با قدرت بی‌حس‌کننده‌ی موضعی ارتباط دارد، اما به دلیل ارتباط مستقیم آن با اتصال پروتئینی، به طور غیر مستقیم با طول اثر ارتباط دارد. pKa شروع بی‌حسی موضعی را تعیین می‌کند نه مدت آن را. pH و غلظت بی‌حس‌کننده‌ی موضعی ارتباطی با طول اثر آن ندارند.
56. الف، ب، ت، ث، ج. با مشاهده‌ی ساختار شیمیایی آرتی‌کایین، هر دو اتصال آمیدی و استری مشخص است. آرتی‌کایین با غلظت ۴% عرضه می‌شود که بالاترین غلظت را در بین تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی دندانپزشکی دارد. جزء آمیدی آرتی‌کایین در کبد متابولیزه می‌شود و جزء استری آن در پلاسما (خارج کبدی) متابولیزه می‌شود.

Hupp JR, Tucker MR, Ellis E: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, ed 6. St. Louis, Mosby, 2013.
Larsen P, Ghali GE, Waite P: Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, ed 3. Shelton, CT: People’s Medical Publishing House, 2012.
Peterson LJ, et al: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, ed 4. St. Louis, Mosby, 2003.